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【醫訊第二刊】課程改革 你有話要說嗎?

2011年11月30日 尚無評論
你知道嗎?「淨空政策」[1]推行數年後,遇到不少阻力!

以必修課表而言,前兩個學年和大三、大四這兩個學年的課業負荷比重明顯失衡,早是公認事實,無須贅述。以時空的割離而言,大二下以前的課程悉數安排在總區,醫學系學生彷彿「沒有一個家」;而之後又「被鎖在白色巨塔」,幾乎與公館校區斷絕聯繫。以課程實質內容而言,低年級學生難窺基礎醫學之堂奧,對醫學這一行懵懵懂懂、遑論形成進一步認同,卻要在諸多人文課程架構上憑空想像臨床現實;高年級學生真正碰觸到病友、家屬時,卻苦無相關課程配合,只能從經驗中自行摸索,是故,全面檢討淨空政策,已然成為師長與同學間的共識。

至於具體方法為何?最直接的方式便是將基礎醫學課程前移、且將人文課程貫穿七個學年,如「寄生蟲學甲」、「微生物學免疫學及實驗上下」等等與大三其餘科目不盡相關的課程,可以挪至大一、大二;「醫療與社會」、「醫學與人文」或可更替至大五、大六。

目前醫學系多量的基礎科學及人文課程,讓學生「什麼都要吃,卻什麼都吃不好」,進而對課程安排產生疑慮。熱心的同學們,開始在p2的invitro版上,針對特定課程的存廢或將其列為必修之必要性熱烈討論。有論者以為,雖作為大一大二基礎科學訓練,然「普通化學丙」、「普通物理學丙」、「微積分乙上下」、等與未來課程乃至執業少有關係之課程,有調整授課內容、學分安排甚至刪減之必要;又有論者以為,應綜合考量目前列為必修的人文課程,並適時尊重同學在其中選擇、以及修習表訂外的人文課程的權利。或可參酌法律學系將經濟學、政治學、社會學列為大一新生三選一必修的制度,將醫學系同學真正需要的課程,放入「幾選幾」的群組之中,供同學自由選擇;餘下空堂則可做自我多元諸如此類對於課程的發聲,相當豐富多元、但一切仍在未定之天。總之,討論已經開始了;如果你對於這波課程改革,有任何的意見想要訴說,都歡迎你/妳,到p2的invitro版上參與,一起為造福往後學弟妹努力。

[1]:指將所有基礎醫學課程皆挪到大三以後再讓同學修習的政策。

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【醫訊第二刊】系學會在幹嘛?◎劉政亨

2011年11月30日 尚無評論
幾天以前,我的公務手機接到一通大一學弟的電話,問我:「學長,系學會是什麼?要怎麼樣才能加入系學會?」一時之間,我啞口無言。我竭力的思索腦袋裡每一個字彙,卻組合不出一個可以描述系學會的句子,講了半天,學弟失望的掛電話,說我莫名其妙。後來想想,也許這個問題可以問問同學們,大家想像中的系學會又是「什麼款」?

回想半年前的時候,在同額競選下,我和副會長候選人丁鵬升僥倖的通過了票數門檻,當選本屆系學會的正副會長。那時,我們告訴自己夢想很大很遠,要在一年內努力去實現。

正式上任前,鵬升和我認為幹部不應只由大五出任,便找了謝文翰(b97)擔任秘書長的職務,橫跨大三到大五,一起明察暗訪適合各部門職務的最佳人選,並且或親自或請託的邀請到每一位現任幹部,組成了我們想像中最完美的團隊。此外,我們也重新檢視了系學生會章程,並請黃韋綸(b96)和陳成瞱(b98)執筆,修改了不合時宜之處,希望系學生會能夠成為更嚴謹的組織。在章程規範下,系學生會組織龐大,部門眾多,以下便簡單介紹本屆系學會主要部門至今概況。

財務部:其實財務一直以來都是系學會的隱憂,因為主要資金來自於系學會費,卻常常因為學弟妹不明會費用途而發生困難。舉例來說,有同學不想參與系學會活動,殊不知每年醫學系大型活動,如迎新宿營及醫學之夜,都會由系學會贊助二到四萬不等的金額。如今年會費還未進帳,就已經回饋六萬元給上述兩個活動,也代為繳交醫學生聯合會會費兩萬。韋綸以優秀的能力屈居財務長職務,除了清算舊帳及編列預算,也撰寫了系學會費收取的詳細辦法,期能達到永續經營的目的。

資訊部:承襲去年的想法,擴充了medwiki的內容,擴大收錄基礎及臨床課程及老師的評價,並加入教科書書評及完整電子書下載。目標是成為醫學系大型的資訊流通平台,從此資源分享不再限制於上下屆或直屬之間。目前,我們也在積極邀稿,以楊琮翔(b96)為首的三位部長在課業上披荊斬棘的同時,也不斷的收集課程心得,學習資源,共筆及國考秘笈。此外,我們也延攬資訊人才,期望在下半年度舉辦電子競技大賽。

活動部:網羅了三位部長:林繼宇(b98),陳韋豪(b97)及王昱翔(b96),目前已擴充到二十名部員,正籌辦魔鬼PK大賽。PK大賽會是有史以來最變態最血腥的機智問答,因為出題內容涵蓋最基礎的社會人文科到最艱深的臨床操作考,如果參賽隊伍不夠堅強或是年齡分布不均,很快會被刷下。除此之外,活動部也幫助大一系烤,系卡等傳統活動的安排及經費申請。

學術部:除了歷年必備的職業生涯規劃講座,今年重點目標在醫用臺語班復班,及研究所資訊的分享。復班以後,我們會期待把醫用臺語班的資源整理並傳給下一屆職掌學術的幹部,讓醫台班的初衷永不抹滅。

美宣部:延攬了設計人才蔡宗芸(b98),並且對通訊錄做了改革,新增月曆備忘錄及校車時間表,期能在未來幾年持續的精進成真正人手一本的實用通訊錄。依照傳統也會設計出系服發送給大一學弟妹,及任何也想訂購的系上同學。

文刊部:是台大醫訊的背後推手,也是系學會傳達訊息,形成議題的宣傳部門。每一位文刊部的同學都擁有敏銳的思緒與堅強的新聞寫作能力,由台大醫訊出刊的速度及內容可見一斑。

執掌了系學生會一個半月,才發現很多事情並不如想像中容易。會長的職務必須處理所有流入與流出的資訊,並且適時的把資訊分享給相關幹部,得到內部的共識後再請託相關的人員去執行。舉例來說,醫學生聯合會相關事務,台中一中參訪,老教授想找學生幫忙退休展,系方課程改革要收集學生意見等等。這些事情加總起來,都不是會本部兩個人所能勝任,我們便必須盡好聯絡,分配,調解,彙整意見的責任。一個月來,很感謝本屆系學會每一位幹部,在我們最需要幫忙的始終屹立不搖,持續的指導及身體力行,也讓系學生會各部門穩定的在運作。

除了系學會固有的年度計畫,會本部也積極的做好聯絡溝通之責,一如我們最初的理想:搭建師生,同學,內外的橋樑。像最近的6+2課綱改革,我們一接到訊息便聯絡負責課綱修訂的老師,放出訊息收集學生意見,並邀請醫聯會醫學教育部長及駐校官提供意見,請文刊部撰文促成多數討論,再由秘書部統整後呈報給系方。也許,一件事情不需要這麼多同學來解決,但是如果能mobilize、coordinate有能力有熱情的同學,朝向同一個目標邁進,對每一位投入的同學會是很有意義的一件事。

回到最初的問題,什麼是系學會?系學生會是一群有理想的同學,組合在一起希望能實現一些什麼,不只是演講,不只是活動,不只是來來去去的雜務,而是那些真正能長久流傳嘉惠系上同學的基礎建設。我想,我們會努力做到的。

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【醫訊第二刊】愛滋病患踏入醫院的心路歷程:露德協會演講

2011年11月30日 尚無評論
10/25 愛滋病患踏入醫院的心路歷程

[18:30-19:30] 露德協會│基醫 103

社團法人台灣露德協會,前身為天主教仁愛修女會附設的露德之家。露德之家原本為孤兒與不幸的兒童服務。但意識到愛滋對感染者本身、家屬及朋友所造成的衝擊,以及照顧者在照護上遭受到身、心、靈的疲憊與孤寂。於是,在台北狄剛前總主教的支持下,於 1997 年結束了 37 年的育幼工作,轉型投入關懷愛滋的行列,並於 2006 年升格為社團法人。

如果一個愛滋病患的服藥順從性 [1] 達到95% 以上,病毒量應該可以控制在測不到。可是,愛滋病患服用的藥物有許多副作用,短期例如噁心、暈眩、嘔吐、多夢等,更嚴重還會有 Stevens-Johnson syndrome。所以許多病人就不愛吃藥,這會直接影響到病毒量,也會間接影響 CD4 的值。要釐清的是,CD4 降到 200 以下為發病(未發病則僅為愛滋感染者,HIV+),易引起伺機性感染。而服藥的標準是 CD4 低於 350 以下,或病毒量大於十萬以上。開刀前病毒量則要控制到測不到。

 該如何評估副作用的嚴重程度呢?我們的建議是,假使走在路上會撞到電線桿或昏倒,也就是說真的影響到生活機能,請速到醫院,諮詢醫生是否要換藥。但不能自己亂換藥,因為台灣抗愛滋藥物只有 25 種,亂換可能會造成抗藥性,所以要讓醫生醫囑評估。

 吃藥是需要同儕支持的,否則面對短期和長期副作用,以及抗藥性,實在很難熬。而且過去愛滋病患沒有帶冰箱不能出門,因為液狀藥物要冰。大家本來殷殷期盼國外一種日服一顆的藥,結果經過六年測試後發現有失智的副作用,喟嘆不已。醫生沒自己吃過藥,有時真的不知道副作用的可怕。像北市聯合醫院昆明院區有位感染科醫師,會自己服藥測試。雖然不是鼓勵大家這樣做,不過這的確是「前人種樹,後人乘涼」。

 愛滋病沒有自己的症狀,所以會去匿名篩檢的人,多半是懷疑是自己高危險群。愛滋病的確診標準是西方墨點法(Western blot),快 篩 多 半 使 用ELISAEnzyme-linked immunosorbent assay)。愛滋病患者的族群,可說 MSMmen who have sex with men)、IDUinjecting drug use)及異性戀者大約各佔 1/3。值得注意的是,台灣用保險套的比率在亞洲和全球並不算高,特別墮胎率是全亞洲最高。安全性行為必須更全面地被推廣。

 在這次器捐事件中,不僅器官移植被污名,愛滋病患也被逼到牆角。一般的愛滋病患不想告訴別人也不想害人,會自己服藥控制。這次移植者的母親講了一句很令人心碎的話:「為什麼我兒子不告訴我有愛滋?我就不會去害到人」,而醫生這樣回答:「你不是故意要害人,而且你兒子的器官救了五個人」。有人會對愛滋病患扣上「自找型疾病」的帽子。這是不對的。不應該苛責病患,這是醫療服務的始點。不要問「你是怎麼感染的」,要問的是「感染之後你的生活受到什麼影響」、「你要怎麼調整生活」。

 愛滋病要吃藥一輩子,但是高血壓也要!其實造成治療失敗的是異化,是因為覺得自己得了這個病,和別人不一樣。可是,事實上不一樣之處只是身上有病毒,而且病毒有傳染力。僅此而已。要防的是病毒不是感染病毒的人;以為隔絕人就不會被感染是拒絕,是把人當成一個大病毒。

 所以,對病患而言,最大的問題還是被歧視。舉例來說,有個愛滋病患去游泳,越游身旁的人越少。起來人家告訴他:「你知道自己有病,可不可以不要來這裡游泳?」但其實大家也都知道,游泳不會感染。甚至會有家屬說:「最近誤植事件,風頭很緊,你要不要搬出去住一陣子?」可是其他疾病感染者都不會被這樣對待。

 病人需要的是擁抱 [2] 和握手,是被接納的感覺。感染者受到社會壓力會自我隔絕。來到露德協會的自願型案主,已經是比較有自助動機的人。還有很多朋友不敢去看感染科門診,不敢踏入露德協會、不敢上街頭,怕被 mark。我們離一個安全的、醫療友善的環境還很遠。不過,到現在世界還是在談人權和治療的平衡。台灣沒有落後太多。

 對於台下每一個醫學院學生和未來的醫事人員而言,你們會成為 gate keeper。就像病人對感染科醫師的經驗,會複製到他和其他醫生的互動模式。好的醫病經驗會讓病人願意就診,而一次壞的經驗卻需要很多時間修補。也許最恰當的態度還是:不要過度關心,也不要過於疏遠。把愛滋病患當成正常人看待。

[1] 請參考露德協會 (2009) 服藥順從性手冊

[2] 可以參考病友張亞輝寫的《這一切都是因為我想死》,記錄他發起的 Free hugs for HIV/AIDS 活 動。 這是當時的相關新聞

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【醫訊第二刊】醫護人員應如何看待愛滋:羅一鈞演講

2011年11月30日 3 則評論

10/18 醫護人員應如何看待愛滋病

[18:00-19:30] 羅一鈞醫師│基醫 103

衛生署疾病管制局、台大醫院感染科

B84 的羅一鈞學長,與愛滋病的緣分始於東非馬拉威的外交替代役(跟他同梯有連加恩)。儘管在此之前他只當過實習醫師,不過因為當地醫療人力缺乏,因此等於兼任檢驗科主任和內科病房總醫師。這是他第一次接觸到愛滋病患,因為過去大家總是把學生保護得很好,不讓醫學生接觸愛滋病患。但是在馬拉威的醫院病房,因為愛滋患者至少占了六成以上(雨季還有瘧疾,乾季愛滋病患就竄升為九成),因此不可能不接觸愛滋病患;更精確地說,必須被迫成為愛滋病專門醫師。醫院病歷只會註記為免疫很差的人,但這些病友其實就是得了愛滋病;即使是在鄰近的大學向師生募集捐血,25 袋的血,也測出 5 袋為 HIV+。

回到台灣以後擔任內科住院醫師後,羅醫師的第一位愛滋病患經歷了這樣的故事:服完兵役之後抽血,結果是 HIV+,因此決定去兄弟飯店樓上吞藥自殺;但計程車司機很有警覺把他載到仁愛醫院。經過社工師和心理師的諮商輔導,他同意讓父母親知道得病,並且出櫃。雖然發病的時候很嚴重,但服用藥物後至今生活和一般人沒有兩樣。羅醫師在住院醫師階段面談了上百名病患,台灣大概很少有感染科醫師有機會跟那麼多愛滋病患諮商過。

在雞尾酒療法發明 15 年後,愛滋病成為「一種長命百歲的病」,平均壽命逼近一般人,死亡人數持續下降。在醫療進展下對愛滋病要有重新的認識,甚至只要靠日服一顆藥就可以有效控制和存活,身體狀況不影響就學、工作。截至 2010 年底,台灣愛滋病患累積存活人數共有 17153 人,資深感染科醫師門診一天甚至有 60 人來看診。這也意味著,非感染科的醫護人員將比過去更容易接觸到愛滋病患,但他們的病痛大多與 HIV 無關,比如說:病人想整形、想開刀治療膽結石(拿到膽囊)、車禍需要包紮傷口等。在這次器捐案中,患者早已昏迷,無從得知是否有HIV;而在一般遭遇到的愛滋病患中,知道自己有愛滋的比例約為 70 ~ 80%,並非 100%。

羅醫師接著透過一些情境題與台下學生互動。當病患登門,主動告知自己有 HIV,尚未服藥控制,該做哪些措施來預防?

1. 外科口罩 2. 戴 N95 口罩 3. 戴手套 4. 戴護目鏡 5. 穿隔離衣

羅醫師特別要大家思考:如果自已是病患,看見醫生穿戴著剛剛自已選的裝備看診,會作何感想。羅醫師用專業告訴我們,應該做的預防措施和一般人完全相同,不需要特別加以防護!首先,HIV 可以傳染的體液包括血液、精液和母奶,口水和淚水是不用擔心的;而輕吻、蚊子叮咬、日常社交生活(擁抱、握手、共餐、共用馬桶或電話等)等途徑也都不會傳染。再者,假設病人還處於空窗期,不知道自己的病情,或者不願告訴醫師,豈不是防不勝防嗎?何況 HIV 對一般環境中的物理化學條件非常敏感,很快就會死。因此,在一般的門診(如感冒求診),上述五項措施皆不需要(以感染科醫師為例,在感染科門診只會戴自己的近視眼鏡,不會例行配戴護目鏡、手套、口罩、隔離衣)。在牙科門診洗牙,也只需要牙科治療的標準防護措施 (1, 3 & 4),是不管病患有無 HIV 都該做的。以抽血 [1] 而言,更只需要戴手套 (3),原因是針扎風險雖小(暴觸 HIV 後的感染風險,針扎為 3/1000,碰觸黏膜為 9/10000),戳淺一點風險更低;有人建議帶兩層手套,不過也有人說戴兩層手套可能使敏銳度變差,反而更危險。而上手術台開刀,和一般的外科醫師使用的措施也是一致的 (1, 3, 4, & 5)。

羅醫師也反駁了「放射師要求愛滋病患必須戴口罩才能進 X 光室」、「胃鏡室要求愛滋病患等到所有其他患者都檢查完才能作胃鏡」、「牙科要求愛滋病患等到所有其他患者都檢查完才能作檢查治療」等不合理的要求。而愛滋病患被轉到 VIP 診間也是過分的恐慌(除非是需要一對一闢室密談、諮商的隱私需求,羅醫師就很贊成)。總之,防護原則就是:和一般患者一模一樣。這有種除魅的效果,點出了過多的防護措施其實是不必要的。對傳染途徑和病毒特性了然於心後,剩下的就是要誠實面對內心的恐懼。這不是理性層次上的事情,而是情緒上毛毛的感覺。

假設一位實習醫師真的遇到愛滋針扎該怎麼辦呢 [2] ?處理流程的第一步應該是電話撥打疾管局 1922 專線,轉針扎處理專線醫師(目前由台大醫院感染科主治醫師輪值),評估如需預防性投藥,會請個案至全台愛滋指定醫院由醫師開立處方。連續服藥 28 天後停藥,追蹤共 6 個月 [3]。投藥可讓感染率降 為 原 先 的 19%( 此 指 zidovudine [AZT, 一種 nucleoside analog reverse-transcriptase inhibitor ],如果使用兩種以上藥物可能讓風險降得更低)。事實上,根據美國 CDC 統計,因為感控措施進步及預防性投藥,在 1999 年後便未曾有醫事人員因職業暴觸而感染 HIV,而台灣則從未有過!

患者是 HIV+ 會影響醫師的醫療決定嗎?有哪些其他的考量呢?首先,愛滋是很困難的病。在內科學教科書中,愛滋不只是章,還是「篇」了;有一拖拉庫相關但平常罕見的病:感冒可以不只是感冒,拉肚子可以不只是腸胃炎,醫生總擔心會誤診。在此,羅醫師提供一個初確的判準:

ˇCD4>200 原則上不用考慮 HIV 相關的疾病

ˇCD4<200  請務必考慮 HIV 相關怪病(或直接轉介)

再者,愛滋病的藥物也很困難,除了感染科,別科都不熟悉;而且每年還有新藥上市(今年台灣至今就多了 3 種新藥)。羅醫師建議:

ˇ 關於藥物交互作用和副作用,可以多上網查詢

ˇ 鼓勵患者聯絡感染科醫師或個案管理師做雙重諮詢

愛滋病的確是一種特殊的疾病,沒有其他病有法律保障,只有愛滋患者有《HIV 傳染防治及感染者權益保障條例》。其中,條例規定了感染者就醫應向醫事人員告知感染事實;而感染者提供感染事實後,醫事人員及醫事機構不得拒絕提供服務。至於最近很敏感的健保卡加註議題,羅醫師主張:還是希望透過醫病主動溝通以得知病情,因為卡片可被很多人看到,還是缺乏隱私保障。

此外,醫事人員應經過當事人同意及書面或口頭諮詢程序,始得抽血檢查 HIV(輸血、血液製劑、器官移植除外)。關於何時及如何,羅醫師提供了實用的建議:

何時要懷疑 HIV ?

ˇ 典型愛滋發病疾病:肺囊蟲肺炎等(少見!)

ˇ 現在或過去患有性病、結核、帶狀皰疹

ˇ 高風險行為:無套性交、多重性伴侶、男性間性行為

ˇ 年輕男性發燒持續超過一週 [4](正常感冒不會超過一週):可能是 HIV 感染的急性症狀,請詢問性行為

該怎麼談 HIV ?

ˇ 先清場,不要讓家人朋友在場(「我想問些比較隱私的東西,請離開一下」、「你不在意,他不在意,可是我很在意」)

ˇ「因為你有這些症狀,我擔心是免疫力下降,其中可能的原因包括病毒感染。你有聽過 HIV 或愛滋病嗎?」

ˇ「你有沒有檢查過?會不會擔心自己有?」

ˇ「最常見是性行為傳染的,請問你最近一次性行為是什麼時候?那一次有用保險套嗎?對方是男生還是女生?對方是你認識的人?還是陌生人?」

ˇ「看起來你還是有些風險,我可以幫你抽血做愛滋病的檢查嗎?」

ˇ「這個病已經不是絕症了,有很好的藥物可以控制,如果早期診斷出來,壽命幾乎和正常人一樣!」

總而言之,重要的是行為而非性傾向!而且我們是要 Fight aids, not people with AIDS。而依照羅醫師過去的經驗,每個人都問得出來。

最後羅醫師也提供了他的 email 和部落格〈心之谷〉。相對於高血壓、糖尿病等其他疾病,台灣愛滋衛教的資源很少,也因此羅醫師從幾年前就開始經營部落格,放上對病患、家屬乃至醫事人員和醫學生都非常實用的資訊;據悉台灣八成以上的 HIV 患者都會看!

http://heartvalley.blogspot.com

africadoctor@gmail.com

[1] 有同學問:安全針頭在台灣因為健保支出不給付,是否會選擇不同的針頭?羅醫師表示:目前台大醫院愛滋病房針對確診的愛滋病患都會使用安全的雙向互通橡膠塞,以取代一般靜脈留置針的封閉式橡膠塞,這種特殊橡膠塞可直接無針式的與針筒或點滴管相連,減少用針的機會。其他病房或科部如果有需要,可以向愛滋病房索取。

[2] 病患如果空窗期或不曉得自己是否感染怎麼辦?要先取得病患(或代理人,如果病患昏迷)同意再去驗血。另外就是請感染科醫師就針扎情況評估風險。總之,發生針扎就可以打專線。此外,有同學問:很多人會擠出血液、用優碘消毒。羅醫師表示,這是流傳很久的常見措施,對細菌有效,但沒有明確證據支持這樣對HIV有效,所以基本上是為了求心安,雖然沒有什麼不好,但是並不必要。

[3] 此外,如果投藥當中再度被針扎,病毒不會存活;投藥結束後又被針扎,則需要重新投藥。

[4] 女性呢?如果是在非洲就會列入考慮(以異性傳染為主),但在台灣就較不會。此為流行病學的風險考量。

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【醫訊第二刊】被專業包裝的恐懼──從器捐事件出發 ◎高世軒

2011年11月30日 尚無評論

感染者器官捐贈事件爆發至今約兩月,衛生署主導之「檢討報告」已經出爐,醫改會亦表示因為報告內容之不全面與粗陋,不願意予以背書;事件似乎已經逐漸轉移至對於捐贈整體制度與流程漸趨細密之檢視與批判,而筆者亦樂見在這過程後器官捐贈之安全能更與加強與確保。然筆者此次投書不擬對此重複討論,而希望將焦點集中於先前喧騰一時,但日後討論轉趨沉寂之「健保卡強制註記 HIV+」──先前各界賢達、眾多關心相關問題之民間團體與個人,包含筆者,對於實施註記之正當性、效益、合憲性等有非常多討論與澄清,筆者亦不擬老調重彈。筆者希望批判的是,在這串討論過程中,相關從業人員與學生對愛滋之恐懼與偏見,透過所在之「位置」與「專業」而包裝,做出評論甚而決策──即使這兩者放在其所信奉之醫學知識體系下以邏輯檢視是矛盾的。

筆者先前在網路上與人爭論「健保卡是否得強制註記 HIV+」時,提出一個疑問:「根據現行的(醫學、公衛)觀點,諸如 B 肝、梅毒、C 肝等性病 [1] 之傳染力較 HIV 高出甚多。如果現行之一般醫療防護措施足以防止上述疾病在醫療過程中,傳染至醫療從業人員,且多數醫院及診所宣稱自己可以做到感染控管,那麼,對於 HIV+ 要求更多的防護措施、要求健保卡註記,甚至拒診 [2] 是否是必要的?」

筆者得到其中一個回答是:「在你拿 B C 肝作類比時,你可以去做個調查,在 3種疾病無法避免的時候,願意得愛滋的比率是多少?或許問問你自己就行了,就是有恐懼,大部分的人類才能平平安安活到現在,面對 HIV+ 需要更周全的防護措施,你是質疑這個正當性嘛?」(原文為四行推文,部分標點為筆者所加)

這是筆者聽過最誠實的回答了,然而這也是在筆者花了三篇文章論述,根據我上面的疑問推導出拒診及過度防護(包含健保卡加註)之無意義,以及感染者所受之拒診經驗及身分曝光 [3],在在真實並非虛妄之後,才引出的更為深層的真實心理(姑且不論「無法避免」此假設是否成立)。其餘諸如馬偕副院長施壽全、長庚醫學院林萍章,不斷以「專業」包裝其支持健保卡註記,以及一群恐慌的醫護人員以「國內這麼多法定傳染疾病都有標註」[4]、「維護其工作安全」為由所開啟之連署與抗議,反映出愛滋病在醫護從業人員中帶來之恐慌是如此巨大。

這些恐懼是真實存在的,切實體驗在這些發言當中。然而,這些恐懼所針對的,愛滋傳染的風險是真實的嗎?而這些防護措施真的能有效保障其安全嗎?除了筆者先前的提問,這次當事的器官移植團隊、台大成大兩院及其他院所之感染科團隊,在要求健保卡註記之聲浪中保持的沉默(他們應該是最了解且最切身面臨到,所謂的「感染風險」的一群人了),甚至明確表達的反對,也值得注意。

然而,這些恐懼是怎麼建築起來的?

顯然不是根源於醫學知識:筆者無意否定這些醫療從業人員所受之專業訓練與經驗;然而,與前揭醫療團隊之沉默以及筆者之提問兩 下, 出「 知識或專業未必能保障任何人免於恐懼」。而更為可怖的是,這些恐懼,不但不能帶來合宜的決斷(擁有恐懼,並無法證成非常措施之正當性),甚至這些恐懼,除了在筆者所受到之回答外(這份回答好歹承認「因為恐懼以及不願意得愛滋,所以要有更周全的措施」),皆以「專業」、「經驗」包裝成論述,占有了話語權,甚至以「民間團體不知醫療從業人員之風險在說風涼話」等建築起防衛、意圖呼喚行業之共同體意識以求共抵外侮──

即使前揭的醫療團隊保持沉默,即使醫學專業知識告訴我們 HIV 之傳染力遠弱於 B C 肝梅毒,即使醫療專業知識明確表示並沒有有效治癒 B C 肝之方法 [5],即使醫療專業知識明確表示 B C 肝在不佳之作息下導致之猛爆性肝炎與肝硬化奪去人命無數醫療無力挽回,前者甚至在短短一兩天之內即能致死。

如果不是透過知識、專業或經驗,那會是透過什麼東西建築起恐懼?對於感染後可能影響生涯的擔憂?國家長久以來實施的恐懼教育?愛滋污名、隱喻與歧視?或許都有,或許是交錯的,或許都不是,或許不只有這些。筆者無力(不論就個人論述能力,或者是《醫訊》編輯群願意給予的篇幅)解答這個問題。然而,這些恐懼因為醫療從業人員的地位以及其所帶來的專業感而非前揭討論專業的實質,被包裝、昇華變成「專業」的決斷,甚而有影響醫療政策之可能,這無異於詐騙:

當所有社會中的個人讓渡自身的權力(身體自主權、人格權,甚而更進一步之人身自由)予以這些專業人士,出現權力不對等之事實,以求交換其安居樂業不受疾病剝奪其生命之可能,締結契約與誓言(醫師誓詞或許是最明顯的隱喻之一),而這些專業人士卻以非專業知識體系內自洽之結論給予建議與處方,甚而以依其恐懼恣意行使治理之實,無法有效達成前述交換之條件甚至過度侵害其權,而這些專業人士仍宣稱其擁有達成契約之專業,這不是詐騙是什麼呢?

而恐懼本身是否足以證成決斷之正當性呢?在此不證自明。

當然,這個圖像或許不符合事實,甚至從生的治理、人口的集體控管之角度,疾病無論如何需要被排除,道德(無論是性道德還是其他)需要被建置作為治理之規範,而規範需要靠被摒棄奪權之人而得以樹立,而在此醫學專業人士之角度不純如前述,而更是治理之一環,成為治理的工具之一,僅僅是工具,無論治理是靠實現偏見與人口排除而達致。在此,專業人士的恐懼即是對身體控制之規範之體現,且因為專業人士的位置得以貫徹──無論是忽視知識體系上內隱之不自洽遂行控制,或是修改、創造知識體系以強固知識─權力之螺旋關係。

然而我們真的願意如此心甘情願肯認上述事實並服從嗎?

如果把筆者現在過度擴張的論述收斂回「知識或專業未必能保障任何人免於恐懼」以及「恐懼是否可以證成做決斷之正當性」這兩個議題,兩者皆是在專業訓練體系中未嘗提示過的:無論是從個人讓渡權力時醫療專業所負之對應責任而言,或從抵抗僅僅做為生的治理的工具做論證都是。這些事情是未嘗提示過的:如何分辨專業與包裝過的恐懼?不,甚至其存在都未曾被發覺過:在做決斷的時候總有些時候知識和專業不是唯一依憑的,恐懼、歧視、權力運作更是主角;或者,而在這綿密的體系下我們不過是遂行治理的工具──這兩件事情都在說:我們從來不如我們想像的一般如此清醒自主。而這件事實帶來的一個可能教訓是:面對我們無力自主清醒之時,嚷嚷似乎不是第一要務。

或者根本就不用如此複雜化:如果這些依照恐懼而實現措施是實現了歧視的手段,那我們是否該實施?筆者的答案是不能。筆者期待,在透過上述雜蕪的論證,把專業包裝恐懼的過程披露後,各方能誠實面對接下來的問題:那我們要怎麼免於恐懼?如何下決斷?或至少,不受此等恐懼─「專業」的複合體所欺瞞?筆者對於這些問題並沒有肯定的答案,但是無庸置疑的:這些問題是要肯認這種包裝:恐懼為基底、冷靜專業為表象,而發覺這種包裝之後的拒斥,為的是人的尊嚴,免於被欺瞞,免於詐騙,免於永遠被動地成為治理的白手套。剩下的,在認知到自己是如此無力,但又可以做出些什麼抵抗時再去追尋。

(作者為生命科學系四年級學生)

[1] WHO 之分類,因這三種疾病與 HIV 之傳染途徑相同

[2] 討論「法律禁止拒診」或是「我沒聽說過有醫療人員拒診」是沒意義的。根據愛滋感染者權益促進會所進行之調查,25-44% 之感染者權益侵害事件即為醫療拒診;醫療拒診並不是只有「因為你是感染者所以我不願意為你看診」這種明顯的表達形式而已,諸如將患者排到最後的看診順位,而後表示「我今天手脫臼了無法為你看診」,或是「我們雖然是(愛滋治療)指定醫院但是設備不足,請你去台大等醫學中心看診」等案例數不勝數。

[3] 曝光部分,疾管局副局長施文儀本人亦明確承認這點,表示「不可能管住醫護人員的嘴巴」

[4] 然而筆者經與聯合醫院昆明院區確認,加上本人之就醫經驗,此點並非事實。針對 HIV+ 之註記處置,疾管局在器官捐贈事件爆發前幾個月發出之公文表示,醫院可以在健保卡上註記 HIV+,然患者得以拒絕,且如果患者拒絕登記,醫療人員得從其意願不得註記

[5] 頂多祈求外加之干擾素在肝炎時,能呼召體內免疫系統幫助清除病毒,看運氣好能不能成功而已

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【醫訊第二刊】健保卡註記重大傳染病 為何?如何?◎林杏青

2011年11月30日 尚無評論

近來台大愛滋器捐一案,引發社會討論是否應在健保卡上註記「AIDS 或 HIV(+)」等意見。一方面有人權團體指出,將 AIDS 病患註記或在健保卡加註 HIV 陽性,侵害到個人隱私、有可能造成醫療人員將後天免疫不全病患拒診、或資料外流引發更多社會問題;一方面醫護同仁中有不少比例支持註記,認為唯有了解病患完整狀況,才能給予病患最好的治療,同時也提醒醫護人員留意保障醫護人員健康。

在討論支持與否的態度之前,回顧現況,即會發現台灣當前社會將 AIDS 獨立於其他法定傳染病、血液及性行為傳染病看待。以病房日常事務而言,同為血液及性行為傳染病源的 HBV、HCV、梅毒,可以抽血直接檢驗,和常規檢驗白血球數量或電解質並無不同。在檢驗 HIV 時,需要病患額外的同意(實務上會讓病患簽另一張同意書)。按照《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》,醫事人員除因第十一條第一項規定(緊急輸血)外,應經當事人同意及諮詢程序,始得抽取當事人血液進行人類免疫缺乏病毒檢查。即便抽血的目的是因為在醫療行為中意外遭受針扎,也必須要經患者再同意,才能抽血檢驗是否有感染源及其種類。

台 灣 住 院 病 人 中 HBsAg(+) 為 16.7%、anti-HCV(+)12.7%、anti-HIV(+)0.8%; 針 扎 後B 型肝炎的感染率約為 6-40%,C 型肝炎為0-10%,後天免疫不全症候群則為 0.3-0.5%。且 HBV 目前已有預防疫苗;HIV 可在針扎後及時投以抗病毒藥物預防,不幸得病可以以雞尾酒療法控制,目前國內尚無醫療人員因單扎針感染;HCV 卻沒有疫苗、沒有早期預防藥物, 且 75-85% 會 罹 患 慢 性 肝 炎, 其 中10-20% 會 cirrhosis,這些人的五年存活率只有五成。

雖然所有的醫療行為都需要經過知情同意,但和傳染力更高的 HBV 以及 HCV、接觸後沒有藥物可以第一時間預防感染的 HCV 相較起來,HIV 反而獨特的受到更「高規格」對待,而如此獨立的對待,反映的不是醫學上的危險與否,而是複雜的社會因素。

理論上,具充分知識的醫護人員在理性上更該害怕的反而是 HCV,似乎並未聽聞病患因為感染 HCV 而遭拒診。認為醫療人員會因為知道病患是 HIV(+) 或是 AIDS 而拒診病患,是否是一種多慮?且依照《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》十三條以及十四條,醫護人員不得拒診、不得洩密(洩密同時也違反醫事法),若違反依 照 二 十 三 條 處 罰。 依 照 十 二 條, 感 染 者不得隱匿病情,違反可處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰,但隱匿已遭感染之事實若不透過病患同意驗血根本無從查証。根據《行政院衛生署疾病管制局九十二年度委託研究計畫:愛滋病毒感染者之追蹤及治療委託研究成果報告》:病患只有不到一半會告知家人,不足四分之一告知性伴侶。病患對醫護人員盡告知義務的比例恐怕更低。至於明知為愛滋感染高危險族群,捐血致他人感染,最高可處十二年有期徒刑,但卻因因果關係難認定,迄今未成功開罰。在普遍過勞環境下,台灣醫護人員的針扎比率頗高。根據《立法院議案關係文書 / 院總第 1353 號 / 委員提案第 10350 號》指出:台灣每百位醫療人員,年針扎率為 4.5 次 / 年。每年針扎數大約8 千次(因通報率低,故此數值為低估),1,168次針扎來自 B 型肝炎帶原病人、1 千 2 百次是C 型肝炎、2 百次是梅毒、59 次針扎是愛滋病病人所使用過的銳物扎傷。統計上而言,每年將因此導致 26 位感染 B 肝、17 位感染 C 肝,每九年一位感染 HIV。

有人提到「應該將所有病患的血液都當作血液感染疾病」、「一視同仁小心看待」、「如果對其中一者特別小心,即是對其他者特別不小心」這絕對是醫護人員應該在執行業務時要求自己的標準;但在風險管理上,註記疾病仍值得討論是否適合?如何做?是否可行?的議題。若非如此,社會上就不需要「高壓電小心」、「天雨路滑」等警語,而是要求行人本不該亂碰物品、走路本該留意路況了。

筆者傾向認為輕率對單一疾病訂定獨特的保護性或是註記等相關條款,都無異於歧視,且更凸顯社會當前並沒有將 AIDS 患者如同 B 型、C 型肝炎患者般一視同仁的本質。是否針對所有血液及性行為傳染病、所有法定傳染病等,都應該有甚麼樣的制度讓醫護同仁更清楚了解患者的情形呢?

筆者認為:相較於直接在健保卡上加註單一疾病;若電子系統中,能只讓因執行業務所需的醫護人員了解所有重大傳染疾病患的病況,同時顧及隱私以及為病患、醫護、大眾生命健康把關;從公衛角度而言可以減少疾病擴散,也可避免為顧及隱私,在資訊無法透明的情形下造成延遲、重複診斷浪費健保資源。

(作者為醫學系六年級學生)

參考資料:

Sheng-Miauh Huang et al, A Study of Sharp Injury among Nurses in a Hospital Setting Infect Control J 2004;14:86-91

蕭淑銖 et al, 台灣醫療人員的針扎問題 , 臺灣醫界 , 53 卷 6 期 (2010/06), 28-28

蕭淑銖 et al,  針扎與血液體液暴觸監控成效 ,  勞工安全衛生研究季刊 , 18 卷 4 期(2010/12), 430-441

涂醒哲 et al,《立法院議案關係文書 / 院總第 1353 號 / 委員提案第 10350 號》

涂醒哲 et al,《行政院衛生署疾病管制局九十二年度委託研究計畫:愛滋病毒感染者之追蹤及治療委託研究成果報告

Stephen L. Chen et al, The Natural History  of  Hepatitis  C  Virus  (HCV) Infection, Int J Med Sci. 2006; 3(2): 47–52.

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【醫訊第二刊】柯文哲成了下台階◎劉介修

2011年11月30日 尚無評論

台大醫院誤植愛滋器官案,衛生署在完成調查報告中認定台大創傷醫學部主任柯文哲有疏失,應移付台北市衛生局懲戒,面臨停業、吊銷執照的懲罰。這項決議連參與調查報告的台灣醫療改革基金會都不願意背書,日前柯醫師受訪時表示:「大家都怕下台,那我就成為他們的台階好了。」

愛滋器官誤植事件發生至今,探究問題的方向始終圍繞著這起事件究竟是個別的人為疏失,還是系統性流程的設計瑕疵?將問題丟給個人疏失時,究竟是誰的問題?而如果是系統性流程設計的問題時,那又是誰應該負責?就這些問題,台大醫院、衛生署或者移植團隊之間,丟來丟去,搞得民眾愈來愈怒氣難消,看來不找個人出來當代罪羔羊,實在難平眾怒,重拾民眾信心。

那麼,為什麼找上柯文哲?柯文哲醫師是台灣重症加護醫學領域的權威,許多人因而稱其是「葉克膜醫師」。過去對於醫療事件總是有話直說,具有相當高的知名度。在這次台大醫院誤植愛滋器官事件中,表面上柯醫師是器官移植小組的召集人,團隊出現嚴重疏失,理應負責。不過要柯文哲負責到底所具有的象徵意義,也許更大於實質和對等的責任。

把問題丟給個人的疏失,似乎是最便宜行事的做法。如此一來,問題變得很簡單,制度設計沒有問題,自然也不會把(下台的)壓力不斷地向上延伸,只要把第一線處理事務的協調醫護人員教訓一番,或者全部換掉,問題就能解決,以後便不會發生。然而,幾乎所有人都不認為事情只是這樣,只能這樣。整個器官移植過程牽涉一連串的環節,各個環節都牽涉了繁複的流程設計,而制度設計的目的正是要防範造成嚴重後果的個人疏失。

顯而易見的,移植過程的重大疏失,實在很難歸咎於單一的個人,其牽涉了整個流程的設計,還有確實執行的狀況。諷刺的是,台大醫院每隔幾年便生出一堆文書資料,洋洋灑灑地說明其維護醫療品質的作為,總是在醫院評鑑中順利過關。更值得注意的是,這家百年老店,甚至還在不久之前,通過了 JCI 國際醫院評鑑,自鳴得意地大肆貼金。愛滋器官誤植事件所透露的,也許不只是單一、個別醫療行為流程的設計問題,也凸顯出醫療品質改善措施流於文書化、形式化的危機。換句話說,浪費了一堆紙張,花了醫護人員大量時間的文書作業,無助於實際醫

療行為和實質醫療品質的增進,可能只是白忙一場的公眾表演和自我欺騙。

器官移植牽涉了不同醫院體系之間的串接,除了各醫院之間第一線的協調與合作之外,衛生署作為主管機關,絕對難辭其咎。不過很遺憾地,至少目前為止,衛生署對於這次愛滋器官誤植事件,除了找齊各路人馬完成調查報告,以及猛烈砲火猛打台大醫院之外,實在很難讓人看出衛生署在應有的職責上,展開哪些自我提昇的作為。衛生署除了透過醫院評鑑,一手拿蘿蔔,一手拿長鞭之外,難道對於衛生醫療事務的協調,不能有點更積極、更完整的規劃嗎?

愛滋器官誤植是台灣重大的醫療疏失,甚至引起國際醫療衛生領域的關注。而這起事件不該只是一場互踢皮球找下台階的角力,或者繼續深陷文書化、形式化的醫療品質改善作為的自我欺騙。它除了牽涉個別醫院的醫療流程規劃與執行,同時也暴露出衛生主管機關長期以來,缺乏對衛生醫療事務協調上的消極卸責心態。

作者現為台大家醫科總醫師)

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【醫訊第二刊】器官移植事件與台灣社會──將錯誤轉換成制度改進的沃土 ◎吳嘉苓

2011年11月30日 尚無評論
這個震驚全台社會的事件,原先處處是善意。這名年輕男性HIV帶原,善意地隱瞞資訊,避免家人掛念;年輕男性意外身亡,志工善意地勸募器官,母親希望化為大愛,代為決定捐增;醫療團隊迅速編排,進入移植流程,救人性命是一切的初衷;手術順利成功,受贈病患及家屬獲得新生,充滿感激。每一個牽掛他人、意欲助人的行動,卻未能整合成為救贖與新生的美好故事。為什麼?

理解這個事件的關鍵字很多,本文僅從目前討論較為熱烈的「愛滋污名」以及「科層組織」談起。這兩個關鍵字也是我們在台大醫學系「醫療與社會」課程上的必讀主題,看似老生常談,面對此事件卻赫然發現歷久彌新。

關鍵字一:愛滋污名。愛滋於1980年代在人類社會大幅現身,最初由於對此病痛的陌生而帶來恐懼,接著又將此病痛與性傾向、毒癮等社會向來鄙夷的行為相連結,搞得即使HIV帶原、根本沒有發病,公私領域都可能飽受排擠。「污名」若要傷害人,有時比病毒還要致命。各界也積極反省愛滋歧視,建立了各種保障感染者權益的制度。在台灣,愛滋感染者權益促進會成為以感染者為中心的倡議團體,積極發聲。我們也有了「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」,明文立法「感染者之人格與合法權益應受尊重及保障」,拒絕其在就醫就業就學安養與居住受到歧視。即使如此,愛滋人權報告每年都仍有諸多歧視案例,而愛滋帶原也仍難以輕易跟家人告知,這往往是希望避免家人無謂的擔憂、個人生活無謂的困擾。這次事件,與其說是資訊隱瞞造成後續疏失,不如說是愛滋污名讓帶原必須變成家人間的秘密。

在愛滋污名仍普遍存在的情況下,如何同時顧及帶原者的隱私,並且做好傳染防治,不只是有理念就好,還涉及非常多精密的技術。一路以來,大家也在錯誤中學到許多教訓。這次事件,就有來自監委立委與輿論的提議,希望在健保IC卡進行愛滋的註記。愛滋權益團體立即回應,連署反對此措施。連署聲明表示,這樣的註記無法提供最新的感染資訊,無助於器官移植的風險管控,也可能惡化感染者的就醫權益。疾管局副局長施文儀也明白指出,必須保障器官捐贈者的個人資訊,因此不支持健保卡註記,也不接受醫院直接查詢捐贈者的個人資訊,而比較建議專責機構透過器捐中心跟疾管局比對資料。這種民間團體與政府機構都妥善考量感染者權益的作法,令人眼睛一亮,相信也是多年來跌跌撞撞而累積的共識。這次的討論也讓我們更加確認,重視個人隱私與確保公共利益並非互斥,而能相互支撐;越是能夠保障感染者權益,防治工作越能妥善進行。例如,唯有顧及隱私的篩檢制度,才能讓大家安心進行自願篩檢,也才能達到促進公共衛生(掌握病毒資訊),以及個人健康(早期篩檢早期治療)的目標。而如何在器官捐贈的流程中,兼顧捐贈者隱私,以及醫療安全,也需要持續提出創意的作法。

關鍵字二:科層組織。即使當初家人捐贈的決策,無法得知愛滋帶原的資訊,後續的檢驗工作,理論上是揭露此訊息的重要環節,作為是否適合移植器官的判斷依據。透過揭露檢驗師與協調師作為事件的關鍵人物,我們看到器官捐贈不是只有醫師施展高超的技術,完成救人的工作而已。任務被分成多重步驟,志工、行政人員、協調師、檢驗師、醫護人員,在每一個步驟各司其職。這次事件呈現檢驗師與協調師之間的溝通落差,各界在譴責溝通品質之餘(例如缺乏對於特定訊息的警示形式),也提出各種確保訊息正確傳遞的建設性策略,而我們也需要理解:器官捐贈與移植程序所涉及的層層分工,反映了現今醫療照護活動的特質—醫院是個大型科層組織。這個在組織形式上的特色,能提醒我們,檢驗結果的傳遞疏失,與其是一場雙人之間的口誤或聽誤,不如說是科層組織下很容易發生的問題。

科層組織強調分層負責、依規定行事,使得複雜的工作更有效率,避免每個職位的工作因人而異,而能有延續性與預期性。然而,這種形式理性的運作,也遭遇缺乏靈活性、分層卸責、受法令束縛等問題。例如,當媒體報導,檢驗師在傳遞資訊時,「口氣平靜」「語氣順暢」,似乎並沒有突出愛滋帶原的這個資訊,而只是照一般檢驗數字來閱讀,我們得理解這並非個人的冷漠,而可能是科層組織下的常見行為。由於精密分工之故,一個檢驗師的工作就是檢驗,並不會直接面對那些煎熬的捐贈決定、移植等待,或是能夠理解個案發展的來龍去脈,數字的意義有時就難以馬上連回器官捐贈的情境。這次的確有不少討論,指責檢驗師或協調師要如何負起責任,但是也有一些聲音針對醫院作為科層組織的特質,探討流程設計上是否合理。這包括是否要加重確認的環節與機制(訊息傳遞可能會產生的錯誤),是否應提高協調師的權威層級(錢少事多還居然只是約聘人員),以及目前的人力編制與資源配置是否足夠建立有品質的醫療照護等等。雖然事件早期一直著眼於低層醫護人員的疏失,但是後來整體醫療組織的改革也越來越成為討論的焦點。如同過去北城醫院護士打錯針的事後檢討,或是在醫療與社會課程常播放的英國紀錄片「醫師為何會犯錯」,將醫療活動放在科層組織運作的角度下,能提醒我們避免從個人的行為來看待疏失,而要透過這樣的疏失,看見整體制度設計的問題。

理解這個爭議事件的關鍵字,還有很多,但是僅讓我用這兩個關鍵字,呼應兩群社運團體在此議題的立場。一是愛滋感染者權益促進會等團體所提出的,在制度改革呼聲中,細密考量愛滋感染者人權的重要性。另一是醫改會提出的,在事後的檢討中,找出「系統 / 制度錯誤」應該優先於聚焦「個人疏失」。這次事件有許多成熟的意見以及建言,也反映出台灣社會病患權益以及制度性改革的角度,已經在台灣深根。一場牽動各方善意的疏失,可以只是遺憾,也有潛力因為各方的反思能力以及制度設計的創意,將錯誤轉換成制度改進的沃土,端看我們如何行動。

作者為台大社會系、醫學系社會醫學科副教授,研究興趣為性別研究、醫療社會學)

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【醫訊第二刊】醫療照顧體系中的職業安全衛生 ◎鄭雅文

2011年11月30日 尚無評論
不少研究指出,病菌與病毒引起的感染性疾病,是醫療照顧工作者重要的職業健康風險;除了傳染性疾病之外,威脅醫療照顧工作者身心健康的職業危害也包括有毒藥劑、有機溶劑、輻射等暴露,久站或搬舉病人等人體工學危害,以及最近備受重視的社會心理危害如工作負荷過大、輪班、夜班、精神壓力、暴力、目睹暴力或災難等等。尤其近年來醫護工作者過勞事件頻傳,與整體勞動負荷的強化密切相關。醫療照顧工作者的勞動條件與工作狀況,不僅影響工作者自身的身心健康,也對病人安全與醫療品質有極大影響。

世界衛生組織、國際勞工組織以及許多先進國家,均對醫療照顧工作者制訂各種勞動條件與安全衛生之規範。反觀台灣,我們的勞工與衛生部門,到底有哪些保障醫療照顧工作者職業安全健康的具體作為呢?

職業安全健康制度包括勞動規範、勞動檢查、職場安全與健康風險的監測與管理、職業傷病的認定與補償等。這些制度要求雇主確保受僱者的安全與身心健康。台灣雖有不少相關法規與制度規範,但卻是問題叢生,甚至僅徒具形式。

在勞動規範與勞動檢查方面,台灣在1991年(民國80年)將醫療保健服務業納入「勞工安全衛生法」適用範圍,在1998(民國87年)納入「勞動基準法」適用範圍(但醫師除外)。理論上,醫療照顧工作者的勞動條件與職業安全健康,應由勞工主管機關負責監督管理。然而在勞動條件方面,台灣護理人員違反勞基法超時工作十分普遍,從勞委會最近執行的專案勞動檢查可見端倪。人力配置不足是導致工作者負荷過大、無法充分休息的主因,但我國有關醫事人力配置之規範,卻是由衛生署透過醫院評鑑來管理。在職業安全健康方面,勞委會雖在2009年10月將生物性病原體危害納入「勞工安全衛生設施規則」規範,但迄今仍未責成醫療部門,特別針對醫療保健服務業的職業危害訂定勞工安全規範。

在工作者的健康管理方面,依照「勞工安全衛生法」,雇主理應提供員工例行健康檢查,並就健檢結果調整其工作內容,並應彙整成健康檢查手冊發給工作者。但台灣勞工健檢制度不僅普及率不高,也徒具形式,難以發揮監測與提早診斷職業病的功能。

在職業傷病的認定與補償方面,台灣的職業病補償率屬落後國家的水準。以2010年勞保職災給付的數據為例,該年僅補償523件職業病,每十萬勞保投保者僅有5.6人,而日本每十萬職災保險人口有17件職業病、韓國63件,而法國、瑞典、芬蘭等歐美國家,每十萬人口皆有上百人得到職業病的認定與補償。台灣是一個看不見職業病的社會,亦即,職場上的健康風險大都由工作者自行承擔,而不是雇主與社會的責任。對於勞保投保者,現行制度有不少問題;「勞工保險條例」第44條提及,職災醫療給付不包括法定傳染病,但2010年勞委會又增列職業病種類項目,將病毒性肝炎、結核病、AIDS、SARS納入。勞保法規之間有矛盾之處。而衛生署疾病管制局為了保障醫護人員的權益,也在2009年10月發布「執行人類免疫缺乏病毒傳染防制工作致感染者補償辦法」。但此制度只針對HIV感染,與涵括940萬人口的勞保職災補償制度無關。台灣職業傷病補償制度之混亂,可見一斑。

醫療院所的「安全文化」(safety climate),是影響醫護人員發生針扎或其它職業傷害的重要因素。台灣目前醫事從業人員約有20萬5千人,其中醫師有5萬6千人,護產人員有11萬餘人;各類執業醫事人員數呈現逐年增加趨勢;另外還有為數相當可觀的非醫事人員,如實習生、醫務助理、看護、清潔洗衣人員、廢棄物處理人員。我們讓這些工作者處在怎麼樣的工作處境?又提供給工作者怎麼樣的職業安全健康保障?與其檢討個案或個人疏失,不如將焦點放在結構與制度,才能預防不幸事件的發生。

作者為台大公衛學院健康政策與管理研究所副教授,專長領域為健康政策、職業安全健康、社會流行病學及公衛社會歷史分析)

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【醫訊第二刊】悲觀進取 讓 a 大於一:柯文哲專訪

2011年11月30日 尚無評論

要評斷文明社會,有幾個循序漸進的標準:先看看他的公園裡有沒有鴿子?再來看看公廁裡有無提供免費的衛生紙。公園內的生態完好和居民的蛋白質營養滿足成正相關;而公廁的衛生紙反映了一地的公衛水準。然後,你該問的不是又通了幾條捷運,而是捷運車廂裡有沒有人站著但博愛座是空的、大家會不會禮讓博愛座。最後是,從公共運輸工具驗票與否,略窺「個人的責任感」以及「人與人之間那份信任」,究竟是否在這個社會被建構起來。

● 臺大醫院最大的危機是道德危機

所謂的道德危機,其一是外在的:連勝文槍擊事件,彼此的陰謀論懷疑可以勝過一整間官方的、國家級的百年老店在社會大眾心底建立的公信力。我們的社會很糟,沒有互信。

其二是內在的:台大醫院必須改善的關鍵 不 只 是 SOP(standard operating procedure,標 準 作 業 流 程 ), 因 為 SOP 總 有 漏 洞, 大家的檢討都搞錯了方向。舉例來說,一百多年前中日兩國幾乎同時面臨洋槍洋砲叩關,中國採取「師夷之長技以制夷」,講求物質上的「船堅砲利就好」;日本派出去的人是學經濟、學教育制度,從國民根本素質改善起。然後甲午戰爭一比劃,中國慘敗,還落得割讓台灣。回歸根本,台大醫院面臨的不是 SOP 的「制度」問題,而是從人開始的道德危機。

一百多年後,我們仍然在迷信 SOP、太強調 protocol。再多的 SOP,不能取代對工作的熱情與責任感;再多的 SOP 也不能取代對人的感情。當你講出「我做好 SOP 了,剩下的不干我的事」的時候,那後面就不用再講了啊!這次移植事件的 SOP 為什麼會有問題?誰會想到溝通完之後還要自己上電腦查詢?日常生活中,凡是重要的事情,別人一定會跟你加重語氣強調;難道你看到 HIV 陽性反應自己不會「嘰嘰叫」嗎?我的團隊都沒有這個問題,誰知道一需要跟別的單位溝通就出包。

怎麼培養熱忱?我們需要典範。台大不需要更多的建築物,台大需要典範。看看梅約診所 (Mayo Clinic),想想為什麼它能成為世界最好的醫院?還有,為什麼它是?難道台大只靠 SOP 就想當世界一流的醫院?

● 我們的爸爸只會死一次

現行制度下,教授自己的病人先開,開完才換副教授,然後輪到助理教授,根本不是以病人為中心的考量。對照我們的醫學教育一直在講「視病猶親」,這不是很好笑嗎?醫師最主要的目的,就是解決人類的痛苦,不是解決實現成就感的渴望。因為 VS(主治醫師)挑病人治療,當 CR(總醫師)在外科每週檢討會(檢討一些手術後併發症或死亡的個案)挑要報的 case,就是在考驗 CR 的政治智慧──小小 CR 怎麼敢挑大 P 的刀檢討啊?醫療疏失像瑞士乳酪理論,需要大家來補乳酪的破洞。為什麼補得無效?因為「大家就是用這樣的心態在粉飾太平嘛!」

比一比技術高超的台大外科醫師和德蕾莎修女,德蕾莎做過什麼偉大的事?就是每天到街上把乞丐撿回家,為他料理傷口、陪伴餘生、裹屍、然後為他禱告。這樣可以拿諾貝爾獎,因為全世界沒有人做這樣的事!你去急診暫留區、走廊晃一晃,我們醫院把DNR(Do Not Resuscitate,放棄心肺復甦術急救)的病人都丟在那裡,然後說:「不干我的事啊,不用收住院。」任何一個瞬間,急診走廊都躺了 150 個病患;任何一個瞬間,樓上都有 200 張空床。

後來急診室這樣的狀況受健保局關切,於是院長開會,我弄了一個 7D 病房,專門收留在急診沒人要治的病患,那裡躺著全台大醫院最爛的病人。黃勝堅老師的那本《生死謎藏》,我建議每個人都要拿來讀讀,尤其是裡面的那篇〈女兒跪〉:「當太平間人員把屍體從病房推出來,女兒跪在護理站前面向醫護人員磕頭致謝:『謝謝你們沒讓我的爸爸死在急診室的走廊上。』」我們的醫師訓練到最後,被訓練到忘記一件事情:我們的爸爸只會死一次。

● 要有理想,悲觀進取

這個世代的年輕人缺乏理想,建議你們,可以親身走訪黃花崗一趟。想想一百年前的那個晚上,中國最頂尖的知識份子,是帶著怎樣的信念出發?兩百多人拿著短槍就想攻進兩廣總督府?也許,他們是希望用自己、作為知識份子的死亡,來喚醒整個中國。

因為沒有理想、沒有夢想,就什麼都可以妥協、什麼都可以交換。講到最後還是教育,現在的學生在這個環境下長大,會變成多好的醫師,我才不相信。台大最大的危機就是道德危機,因為你已經對它習以為常,不覺得它不道德了。有人問,醫師看過這麼多生死,怎麼還放不下名利?這個答案我到現在還想不通。

● 你的存在讓這個世界更好還是更壞?

每個人必須要這樣時時警惕自己,時時思考這個問題:「你的人生是要幹什麼?你的存在是讓這個世界更好還是更壞?」記得一個概念:「a  的 n 次方」。當 n極大時,a 小於 1 的時候其值趨於零;a 大於1 的時候則逼近無限大。你願意付出多於你從社會擷取的,這個社會就變得更好。反之人人都想要比付出的拿得更多,這個社會就會毀滅。一九五幾年的時候,盤尼西林才剛發明,且史懷哲能醫治的範圍不超過 20 公里,病人抬來大概也差不多了。史懷哲不能比德蕾莎多做多少事;他所做的,不過就是在黑暗大陸點一盞燈而已。但這也足夠了。

● 「他說的話都不要聽」

事件發生之後,目光都聚焦在系統/SOP 的改進,但跟熱忱、理想一比,都只能算是枝微末節。我彷彿看到再一次的自強運動。如果只在意船堅砲利,那事件未來還是會發生,HIV 之後還有 HBV,還有 HCV 以及其他有的沒的。

也許是我夠強,到現在還沒有被殲滅、到現在才能一直保持沒跟社會妥協。你們可以想想:你遇到困難可以堅持多久?你可以堅持說實話到什麼樣的底線?你願意為了一個價值觀活得多辛苦,甚至犧牲?

要如何跟大一、大二的學弟妹介紹我?就這樣講吧:「他說的話都不要聽,因為會影響你在台大的升遷。」

我的夢想就是如何建立一個更好的台灣社會,我是一個革命家。

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