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【醫訊第二刊】誤植/愛滋*來龍去脈

2011年11月30日 尚無評論

2011 年 8 月 23 日,新竹一位三十八歲邱姓男子發生墜樓意外,翌日宣告腦死,家屬表示願將其器官捐出。台大醫院移植團隊在獲知消息後,至新竹南門醫院開刀取出患者心臟、肝臟、肺臟及兩枚腎臟等器官。心臟交由成大醫院移植至一名患者體內,其餘器官由台大醫院器官移植給其餘四名病患。

直到術後,醫院才發現捐贈器官的腦死病患是 HIV 感染者,接受移植的五名病患皆暴露在感染 HIV 的風險之中。衛生署於 27 日證實此事,要求台大醫院儘速調查。台大醫院與成大醫院皆表示,已對接受器官移植的病患給予預防性緊急投藥等補救措施。而台大四十餘名與成大二十餘名醫療團隊也受波及,正在接受感染追蹤及心理輔導。

雖然這名捐贈者早已是新竹市衛生局HIV 感染者列管病例,但地方衛生單位基於保護感染者,不會讓感染者身分曝光,且在家屬不知其罹病之下,院方在進行手術前無法得知捐贈者是否感染。根據第一時間台大醫院發言人譚慶鼎對事件所做的說明,檢驗師告知協調師驗出 HIV 感染 reactive(陽性);而當時正趕往台東馬偕進行另一位捐贈者相關 事 宜 的 協 調 師, 卻 誤 將 reactive 聽 為 non-reactive(陰性),至 26 日回到醫院看到報告才發現事態嚴重。

主導撰寫台大醫院「器官捐贈小組標準作業程序」(SOP) 的創傷醫學部主任柯文哲於8 月 28 日向媒體表示,撰寫作業流程時少寫了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟,讓「一顆螺絲鬆了,導致整台飛機墜機」。

8 月 30 日台大醫院院長陳明豐於事件發生後首度出面道歉,並依衛生署規定期限提交檢討報告。報告定調為醫檢師與協調師「雙方溝通誤差」,但協調師又將 HIV 檢驗陰性的錯誤結果輸入到財團法人器官捐贈移植登錄中心,導致成大也將愛滋病患的心臟移植到另一病人身上,因此協調師要付最大責任。在撰寫檢討報告前,還令雙方就當時電話溝通情況對質,但雙方仍堅持是對方「講錯」或「聽錯」,但卻因沒有電話錄音而無法證實。

衛生署成立的專案調查小組公布台大所犯下的三大缺漏。除了醫檢師與協調師之間的口頭溝通失誤外,依照標準作業程序,協調師在口頭溝通及記錄後還應上網核對台大檢驗報告,以再次確定。最後,醫療小組負責醫師應該再確定檢驗報告,也需負連帶責任。衛署調查小組更以違反〈人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例〉第 11條,要求台北市及台南市衛生局對台大醫院、成大醫院各開罰十五萬及五萬元。台北地檢署認為,〈條例〉所轄屬於非告訴乃論罪,且有必要釐清相關醫護人員的刑責,也介入調查。

8 月 31 日,台大醫院證實:柯文哲正式辭去院方器官移植小組召集人職務,並由外科部主治醫師周迺寬接任。發言人譚慶鼎則強調:柯在協助完成調查報告後,向院方提出壓力很大希望休息,這僅是職務調整而非懲處。柯接受媒體訪問則表示,他擔心年輕的協調師壓力過大,會想不開,因此「就讓我一肩扛起責任」。

醫師團體與醫改團體則同聲批評:因各醫院若私下交換受贈者病例檢驗報告,恐有侵害病患隱私權疑慮,所以捐贈者的檢驗病例資料,皆統一上傳至器捐登錄中心的電子雲端資料平台。導致這場悲劇是因為登錄中心未做最後確認。台灣移植醫學會理事長李伯璋痛批,如今衛生署卻認定移植醫師不能只依據登錄中心電腦資料則動刀,器捐登錄中心、衛生署都在推卸責任。

柯文哲等多位醫師更批評器官捐贈移植登錄中心是衛生署捐助成立的財團法人機構,一向由衛生署政務副署長兼任董事長,九年內換十位董事長簡直是「空殼」。器捐登錄中心董事長、衛署副署長江宏哲則表示,該中心並無能力驗證醫院登錄資料是否正確。衛署已發文要求各醫院未來需把器官捐贈者資料上傳至登錄中心,以核對資料是否正確;此外也正規劃,未來醫院上傳捐贈者資料後,以身分證字號比對愛滋病患資料庫。

9 月 29 日, 由 衛 生 署 專 案 調 查 小 組 發表《醫院愛滋器官移植事件衛生調查報告》,內文指出:台大醫院未將器官勸募納入醫院常規作業、器官勸募主管醫師未確認捐贈者檢驗結果,也欠缺摘取和移植手術前的審閱病例資料機制,且該院器官勸募與移植作業流程規範未臻完善。衛署將移送台北市衛生局,並依據醫療法罰台大醫院五十萬。同樣有誤植愛滋器官的成大醫院,則因曾在手術前要求台大傳真檢驗報告,但最終並未取得,認為成大並非有意犯錯,並不對成大醫院進行懲處。

至於個人責任的部份,《調查報告》指出:器捐醫療團隊未落實協調師專業訓練,但台大醫院協調師是由護理師兼任,為輔佐性質;醫檢師疏失部分並非檢驗錯誤,而是在於專業性與態度不足。兩人雖確有聽錯和說錯的事實,但檢驗報告應由醫師判讀,因此責任需由器捐協調小組召集人負責,兩人並不在懲戒範圍中,只會進行職務調整。而主刀醫師因無法確認病歷,也不進行懲處。因此負責醫師柯文哲依照醫師法第 25 條規定,涉及「業務上不正當行為」,由地方衛生局移付台北市醫師懲戒會,最輕可能被處以停業一個月至一年,最重則可能廢止其醫師執照。

但身為衛署調查小組成員之一的醫改會,卻拒絕為調查報告背書,質疑衛署將調查報告導向人為疏失,卻沒檢討管理制度,同樣錯誤恐會再度發生。而北市衛生局則認為,因台大醫院器官移植 SOP 並未明確訂定召集人權責,更未註明需由召集人啟動手術,究竟該追究召集人還是實際執行團隊責任,仍有待釐清。另外,依照醫療法第 108 條開罰有兩項要件,包括醫院醫療業務管理明顯疏失及導致病患傷亡,台大疏失是否符合也有待衛生署解釋 。不過在隔一天的 9 月 30 日,衛生局態度卻丕變,表示基於權責統一,仍宣佈依衛生署指示開罰台大醫院,解釋「心靈受傷也是受傷」,符合 108 條「導致病患傷亡」開罰要件,不過仍認為移送柯文哲的相關要件仍有欠缺。

柯文哲則表示,已有坐牢準備,思考轉業方向。但對台灣社會只知追殺責任,不願檢討問題感到很無奈,自認只是大家的「下臺階」,大環境並不會因此改善。他也認為,器官移植勸募網絡 (OPO) 計畫是衛生署委託各醫院執行的,形同「外包」。目前全台十家 OPO 醫院各自為政,每家醫院的 SOP 與檢驗系統都不同,衛生署從未頒布官方版的SOP,出了事卻只會推卸責任。只有十家 OPO醫院合而為一,才能從根本上解決問題。他也嚴詞批評官方調查報告尚未由調查小組委員簽字定案,也沒給當事人任何答辯機會,衛生署長便在媒體面前公開宣判,簡直是未審先判。身為負責監督管理者,衛生署除了檢討醫院,也應檢討自己過失。

衛生署醫事處處長石崇良則反駁,衛生署只負責訂定原則規範,臨床細節本來就由各醫院自行訂定;且 OPO 計畫中衛生署並無行政授權給各醫院,性質並非外包,不須負連帶責任,並強調台大醫院管理也有明顯疏失。

10 月 6 日,衛生署上網公布完整《調查報告》,披露因醫檢師和協調師雙方習慣的報告格式不同,醫檢師也認為協調師態度不佳,因而把查詢電話交由另一名醫檢師回覆,並非專業表現。另外,醫檢師口頭報告 HIV陽性檢驗結果時,未特別強調或提醒,缺乏團隊合作與溝通。《調查報告》也指出,8 月26 日台大發現錯誤後緊急通知成大,但 27 日登錄中心才接獲成大醫院通報,衛生署聯絡台大了解事件經過,顯示台大醫院事發後未主動通知衛生署。台大醫院院長陳明豐表示,報告有部分陳述不符合台大現況,台大將循行政程序向衛生署說明。

面對外界為柯文哲抱屈,衛生署長邱文達則表示,衛生署有「政策的責任」。對於柯文哲質疑未審先判,邱文達則指出,調查小組有赴台大醫院現場進行調查,也有問過柯文哲本人,柯文哲要答辯,主要在衛生局的醫師懲戒委員會,而非調查委員會。針對器捐網絡各自為政,石崇良提出折衷方案,將把現有的器捐網絡逐步整合,分為北、中、南、東四個區域網絡。邱文達也表示,已著手解決器官捐贈登錄中心董事長更換頻繁的問題,將聘請移植醫學專家「專職且長期擔任」,不再由副署長兼任董事長。

至於分別遭誤植 HIV 帶原者心、肝、肺、腎等器官的 5 名患者,雖然目前 5 人的 HIV檢驗皆呈陰性,但仍將持續服藥並追蹤至明年,醫院已和部分家屬就賠償問題進行協商,而 5 名患者的一切醫療費用也將全數由台大醫院負責。

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【醫訊第二刊】社評:誤植事件的上游在哪?

2011年11月30日 尚無評論

柯文哲主任接受訪問時,提及這次愛滋器捐事件,反覆說了:「再多的 SOP,也取代不了對工作的熱情」,令人印象深刻。

印象深刻的原因之一是,經歷了各式各樣醫院評鑑後,醫療事務的各項標準作業程序多如牛毛,業務繁重的醫事人員根本無暇顧及這麼多程序細節,徒增紙上工作之外,對醫療品質的實質幫助,早已令人懷疑。[1]

其次,柯文哲主任及其領導的葉克膜團隊,一向以 protocol 精確易懂、並且不斷檢討更新 SOP 為傲 [2],訪談中也依舊提及葉克膜團隊之所以能成功,便建立在每次遇到問題均立刻檢討、改進作業程序之上。這次事件又有何特殊之處?

歸因於 SOP 或者工作熱情,或許不是系統與個人層次的差異;這個說法的意涵應該是,我們思考事件的歸因,究竟想要解決什麼上游問題?

我們所身處的醫療系統正陷於口是心非的矛盾情境中:它既把病人需求奉為首要顧念,所有近年的改革,卻又一逕指向提升營運效率的目標;兩者縱非完全抵觸,卻毫無疑問製造出不鼓勵醫事人員詳查病人需求、也壓抑醫事人員熱情的異化情境。我們永遠可以找到某些系統上的漏洞,例如 SOP 的缺失,但在這樣的情境下,提出更多更繁雜的SOP,只會惡性循環地製造出更壓抑醫事人員熱情的環境。

這也正是衛生署的調查報告令許多人反彈的地方。並非不能歸因於個人,事件中的個人或許確實都有可改進之處,現行的標準作業程序也確實權責不清,但在衛生署報告中所做的這些檢討,指向要解決的問題看起來是:下次事件發生時,誰該負責?當然,這種解法確實可以得到部分降低事件發生機率的額外效果(如同提升營運效率一定也能增加一部份滿足病人需求的效果);只是,指向錯誤的上游問題,很可能會製造出更糟的環境與更大的漏洞。

不先釐清上游問題,後續的歸因就不可能下對藥方。這才是柯文哲主任的說法帶給我們的啟示。

[1]  張天鈞教授今年 9 月發表於《當代醫學》的〈褪色的白袍—見證近代台灣醫學的變遷及建議改革之道〉特稿,亦提及類似看法。

[2]  可參閱《康健》雜誌第 105 期,〈台大醫院外科加護病房/世界第二大葉克膜中心〉,張曉卉報導,2007/08/01 出刊

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【醫訊第二刊】愛滋器捐事件特刊:編輯室手記

2011年11月30日 尚無評論

幾個月前的某個週末,或許大家還記憶猶新,一則關於台大醫院的新聞突然搶佔了所有報紙頭版和鎂光燈焦點。而對所有當事者而言,儘管過了一段休養生息的時間,這至今恐怕還是夢魘一場。或許這麼說並不過份:「誤植愛滋器官」事件已經在時間線上刻下一道不可磨滅的切痕,將台灣醫療史劃分為事件未曾發生及已經發生的兩個世界。其時正值開學前不久,當我們重返緊鄰醫院的醫學院課室,氣氛也變得肅殺不安;作為老師的醫師們,動輒巧妙地近取譬以事件,聲音裡倒辨識得出某種苦笑和自我調侃的表情。

在疑問「時間能撫平一切傷痕嗎?」的同時,或許我們更該問的是:「如果時光能夠倒流,可能阻止災難發生嗎?」如果可能,那又該如何可能?這等於在問,我們的移植團隊,乃至於整個醫療體系到底出了什麼問題?如果我們要從前車之鑑結晶出可行的改進方案,就不能滿足於簡單地歸責於個人,而必須穿越層層迷霧,直搗事件上游。這恰恰是《醫訊》所欲聚焦之處。

在事件中最受矚目的「柯P」柯文哲醫師在接受《醫訊》獨家專訪時表示:關鍵在於人員缺乏熱忱,這是文化問題,更是道德危機!我們的醫學教育體系是否教出一群無法「樂在工作」的學生?醫療環境的日漸惡化更是否扼殺了「工作之樂」?與工作之樂同等重要的,或許是職場安全。公衛學院的鄭雅文教授從她的專業,為我們剖析了台灣醫療照護體系的制度性缺失,及缺失背後種種虛應故事的亂象。社會學系的吳嘉苓教授則為我們精闢分析:現代醫療院所可說是最符合形式理性的科層制度的典型;在坐享其利的同時,我們是否從未覺察可能遭到反噬?

除了文化和制度,圍繞著「愛滋病」三個字的恐懼和污名,無疑是整起事件中最顯著的字眼,也帶來了後續延燒不盡的話題。對於「健保卡是否加註 HIV(+) ?」,正反兩造的爭論隨事件的白熱化而舊灶重起。一方要如何說服另一方?是否可能有能夠兼顧病人和醫師,較具調和性的方案呢?對此,生科系高世軒同學以及本系林杏青同學有話要說。而醫院學會與《醫訊》(醫學系學會文刊部)也合辦了兩場愛滋講座,分別從醫、病的觀點切入,由疾管局醫師和露德協會社工帶來精彩的演講。覺得錯過了很可惜嗎?我們帶您回到現場。

上期《醫訊》主打雙輔規則議題。根據本刊最新消息,系方已於十一月三日召開系務會議,會中在學生代表的據理力爭下,系方順應民意,取消了先前為同學詬病的制度,而達成了:「雙主修轉出規定:前學年每學期學業成績平均達七十五分(B)以上或成績名次在該學生人數前百分之二十以內。輔系轉出規定:前學年每學期必修科目未有不及格」的共識和決議。

《醫訊》感謝所有同學的閱讀,也歡迎各位投稿!未來更將包含多元主題如:醫學人文、醫學歷史、校園趣事、書籍介紹,期待各位讀者持續給我們回饋與建議!欲投稿請寄至:台大醫學系學會意見 & 諮詢信箱 ntumedicalsa@gmail.com

2011.11.30

目錄

愛滋器捐事件特刊:編輯室手記

社評:誤植事件的上游在哪?

誤植/愛滋*來龍去脈

從制度到文化

悲觀進取 讓a大於1:專訪柯文哲

醫療照顧體系的職業安全衛生◎鄭雅文

將錯誤轉換成制度改進的沃土◎吳嘉苓

柯文哲成了下台階 ◎劉介修

議題擂台

健保卡註記重大傳染病Why&How◎林杏青

被專業包裝的恐懼─從事件出發◎高世軒

AIDS講座

醫護人員應如何看待愛滋 演講◎羅一鈞

愛滋病患踏入醫院的心路 演講◎露德協會

系學會在幹嘛?◎劉政亨

課程改革 你有話要說嗎?

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