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【醫訊第二刊】社評:誤植事件的上游在哪?

2011年11月30日 發表評論 閱讀評論

柯文哲主任接受訪問時,提及這次愛滋器捐事件,反覆說了:「再多的 SOP,也取代不了對工作的熱情」,令人印象深刻。

印象深刻的原因之一是,經歷了各式各樣醫院評鑑後,醫療事務的各項標準作業程序多如牛毛,業務繁重的醫事人員根本無暇顧及這麼多程序細節,徒增紙上工作之外,對醫療品質的實質幫助,早已令人懷疑。[1]

其次,柯文哲主任及其領導的葉克膜團隊,一向以 protocol 精確易懂、並且不斷檢討更新 SOP 為傲 [2],訪談中也依舊提及葉克膜團隊之所以能成功,便建立在每次遇到問題均立刻檢討、改進作業程序之上。這次事件又有何特殊之處?

歸因於 SOP 或者工作熱情,或許不是系統與個人層次的差異;這個說法的意涵應該是,我們思考事件的歸因,究竟想要解決什麼上游問題?

我們所身處的醫療系統正陷於口是心非的矛盾情境中:它既把病人需求奉為首要顧念,所有近年的改革,卻又一逕指向提升營運效率的目標;兩者縱非完全抵觸,卻毫無疑問製造出不鼓勵醫事人員詳查病人需求、也壓抑醫事人員熱情的異化情境。我們永遠可以找到某些系統上的漏洞,例如 SOP 的缺失,但在這樣的情境下,提出更多更繁雜的SOP,只會惡性循環地製造出更壓抑醫事人員熱情的環境。

這也正是衛生署的調查報告令許多人反彈的地方。並非不能歸因於個人,事件中的個人或許確實都有可改進之處,現行的標準作業程序也確實權責不清,但在衛生署報告中所做的這些檢討,指向要解決的問題看起來是:下次事件發生時,誰該負責?當然,這種解法確實可以得到部分降低事件發生機率的額外效果(如同提升營運效率一定也能增加一部份滿足病人需求的效果);只是,指向錯誤的上游問題,很可能會製造出更糟的環境與更大的漏洞。

不先釐清上游問題,後續的歸因就不可能下對藥方。這才是柯文哲主任的說法帶給我們的啟示。

[1]  張天鈞教授今年 9 月發表於《當代醫學》的〈褪色的白袍—見證近代台灣醫學的變遷及建議改革之道〉特稿,亦提及類似看法。

[2]  可參閱《康健》雜誌第 105 期,〈台大醫院外科加護病房/世界第二大葉克膜中心〉,張曉卉報導,2007/08/01 出刊

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