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【醫訊第二刊】誤植/愛滋*來龍去脈

2011年11月30日 發表評論 閱讀評論

2011 年 8 月 23 日,新竹一位三十八歲邱姓男子發生墜樓意外,翌日宣告腦死,家屬表示願將其器官捐出。台大醫院移植團隊在獲知消息後,至新竹南門醫院開刀取出患者心臟、肝臟、肺臟及兩枚腎臟等器官。心臟交由成大醫院移植至一名患者體內,其餘器官由台大醫院器官移植給其餘四名病患。

直到術後,醫院才發現捐贈器官的腦死病患是 HIV 感染者,接受移植的五名病患皆暴露在感染 HIV 的風險之中。衛生署於 27 日證實此事,要求台大醫院儘速調查。台大醫院與成大醫院皆表示,已對接受器官移植的病患給予預防性緊急投藥等補救措施。而台大四十餘名與成大二十餘名醫療團隊也受波及,正在接受感染追蹤及心理輔導。

雖然這名捐贈者早已是新竹市衛生局HIV 感染者列管病例,但地方衛生單位基於保護感染者,不會讓感染者身分曝光,且在家屬不知其罹病之下,院方在進行手術前無法得知捐贈者是否感染。根據第一時間台大醫院發言人譚慶鼎對事件所做的說明,檢驗師告知協調師驗出 HIV 感染 reactive(陽性);而當時正趕往台東馬偕進行另一位捐贈者相關 事 宜 的 協 調 師, 卻 誤 將 reactive 聽 為 non-reactive(陰性),至 26 日回到醫院看到報告才發現事態嚴重。

主導撰寫台大醫院「器官捐贈小組標準作業程序」(SOP) 的創傷醫學部主任柯文哲於8 月 28 日向媒體表示,撰寫作業流程時少寫了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟,讓「一顆螺絲鬆了,導致整台飛機墜機」。

8 月 30 日台大醫院院長陳明豐於事件發生後首度出面道歉,並依衛生署規定期限提交檢討報告。報告定調為醫檢師與協調師「雙方溝通誤差」,但協調師又將 HIV 檢驗陰性的錯誤結果輸入到財團法人器官捐贈移植登錄中心,導致成大也將愛滋病患的心臟移植到另一病人身上,因此協調師要付最大責任。在撰寫檢討報告前,還令雙方就當時電話溝通情況對質,但雙方仍堅持是對方「講錯」或「聽錯」,但卻因沒有電話錄音而無法證實。

衛生署成立的專案調查小組公布台大所犯下的三大缺漏。除了醫檢師與協調師之間的口頭溝通失誤外,依照標準作業程序,協調師在口頭溝通及記錄後還應上網核對台大檢驗報告,以再次確定。最後,醫療小組負責醫師應該再確定檢驗報告,也需負連帶責任。衛署調查小組更以違反〈人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例〉第 11條,要求台北市及台南市衛生局對台大醫院、成大醫院各開罰十五萬及五萬元。台北地檢署認為,〈條例〉所轄屬於非告訴乃論罪,且有必要釐清相關醫護人員的刑責,也介入調查。

8 月 31 日,台大醫院證實:柯文哲正式辭去院方器官移植小組召集人職務,並由外科部主治醫師周迺寬接任。發言人譚慶鼎則強調:柯在協助完成調查報告後,向院方提出壓力很大希望休息,這僅是職務調整而非懲處。柯接受媒體訪問則表示,他擔心年輕的協調師壓力過大,會想不開,因此「就讓我一肩扛起責任」。

醫師團體與醫改團體則同聲批評:因各醫院若私下交換受贈者病例檢驗報告,恐有侵害病患隱私權疑慮,所以捐贈者的檢驗病例資料,皆統一上傳至器捐登錄中心的電子雲端資料平台。導致這場悲劇是因為登錄中心未做最後確認。台灣移植醫學會理事長李伯璋痛批,如今衛生署卻認定移植醫師不能只依據登錄中心電腦資料則動刀,器捐登錄中心、衛生署都在推卸責任。

柯文哲等多位醫師更批評器官捐贈移植登錄中心是衛生署捐助成立的財團法人機構,一向由衛生署政務副署長兼任董事長,九年內換十位董事長簡直是「空殼」。器捐登錄中心董事長、衛署副署長江宏哲則表示,該中心並無能力驗證醫院登錄資料是否正確。衛署已發文要求各醫院未來需把器官捐贈者資料上傳至登錄中心,以核對資料是否正確;此外也正規劃,未來醫院上傳捐贈者資料後,以身分證字號比對愛滋病患資料庫。

9 月 29 日, 由 衛 生 署 專 案 調 查 小 組 發表《醫院愛滋器官移植事件衛生調查報告》,內文指出:台大醫院未將器官勸募納入醫院常規作業、器官勸募主管醫師未確認捐贈者檢驗結果,也欠缺摘取和移植手術前的審閱病例資料機制,且該院器官勸募與移植作業流程規範未臻完善。衛署將移送台北市衛生局,並依據醫療法罰台大醫院五十萬。同樣有誤植愛滋器官的成大醫院,則因曾在手術前要求台大傳真檢驗報告,但最終並未取得,認為成大並非有意犯錯,並不對成大醫院進行懲處。

至於個人責任的部份,《調查報告》指出:器捐醫療團隊未落實協調師專業訓練,但台大醫院協調師是由護理師兼任,為輔佐性質;醫檢師疏失部分並非檢驗錯誤,而是在於專業性與態度不足。兩人雖確有聽錯和說錯的事實,但檢驗報告應由醫師判讀,因此責任需由器捐協調小組召集人負責,兩人並不在懲戒範圍中,只會進行職務調整。而主刀醫師因無法確認病歷,也不進行懲處。因此負責醫師柯文哲依照醫師法第 25 條規定,涉及「業務上不正當行為」,由地方衛生局移付台北市醫師懲戒會,最輕可能被處以停業一個月至一年,最重則可能廢止其醫師執照。

但身為衛署調查小組成員之一的醫改會,卻拒絕為調查報告背書,質疑衛署將調查報告導向人為疏失,卻沒檢討管理制度,同樣錯誤恐會再度發生。而北市衛生局則認為,因台大醫院器官移植 SOP 並未明確訂定召集人權責,更未註明需由召集人啟動手術,究竟該追究召集人還是實際執行團隊責任,仍有待釐清。另外,依照醫療法第 108 條開罰有兩項要件,包括醫院醫療業務管理明顯疏失及導致病患傷亡,台大疏失是否符合也有待衛生署解釋 。不過在隔一天的 9 月 30 日,衛生局態度卻丕變,表示基於權責統一,仍宣佈依衛生署指示開罰台大醫院,解釋「心靈受傷也是受傷」,符合 108 條「導致病患傷亡」開罰要件,不過仍認為移送柯文哲的相關要件仍有欠缺。

柯文哲則表示,已有坐牢準備,思考轉業方向。但對台灣社會只知追殺責任,不願檢討問題感到很無奈,自認只是大家的「下臺階」,大環境並不會因此改善。他也認為,器官移植勸募網絡 (OPO) 計畫是衛生署委託各醫院執行的,形同「外包」。目前全台十家 OPO 醫院各自為政,每家醫院的 SOP 與檢驗系統都不同,衛生署從未頒布官方版的SOP,出了事卻只會推卸責任。只有十家 OPO醫院合而為一,才能從根本上解決問題。他也嚴詞批評官方調查報告尚未由調查小組委員簽字定案,也沒給當事人任何答辯機會,衛生署長便在媒體面前公開宣判,簡直是未審先判。身為負責監督管理者,衛生署除了檢討醫院,也應檢討自己過失。

衛生署醫事處處長石崇良則反駁,衛生署只負責訂定原則規範,臨床細節本來就由各醫院自行訂定;且 OPO 計畫中衛生署並無行政授權給各醫院,性質並非外包,不須負連帶責任,並強調台大醫院管理也有明顯疏失。

10 月 6 日,衛生署上網公布完整《調查報告》,披露因醫檢師和協調師雙方習慣的報告格式不同,醫檢師也認為協調師態度不佳,因而把查詢電話交由另一名醫檢師回覆,並非專業表現。另外,醫檢師口頭報告 HIV陽性檢驗結果時,未特別強調或提醒,缺乏團隊合作與溝通。《調查報告》也指出,8 月26 日台大發現錯誤後緊急通知成大,但 27 日登錄中心才接獲成大醫院通報,衛生署聯絡台大了解事件經過,顯示台大醫院事發後未主動通知衛生署。台大醫院院長陳明豐表示,報告有部分陳述不符合台大現況,台大將循行政程序向衛生署說明。

面對外界為柯文哲抱屈,衛生署長邱文達則表示,衛生署有「政策的責任」。對於柯文哲質疑未審先判,邱文達則指出,調查小組有赴台大醫院現場進行調查,也有問過柯文哲本人,柯文哲要答辯,主要在衛生局的醫師懲戒委員會,而非調查委員會。針對器捐網絡各自為政,石崇良提出折衷方案,將把現有的器捐網絡逐步整合,分為北、中、南、東四個區域網絡。邱文達也表示,已著手解決器官捐贈登錄中心董事長更換頻繁的問題,將聘請移植醫學專家「專職且長期擔任」,不再由副署長兼任董事長。

至於分別遭誤植 HIV 帶原者心、肝、肺、腎等器官的 5 名患者,雖然目前 5 人的 HIV檢驗皆呈陰性,但仍將持續服藥並追蹤至明年,醫院已和部分家屬就賠償問題進行協商,而 5 名患者的一切醫療費用也將全數由台大醫院負責。

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