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【醫訊第二刊】柯文哲成了下台階◎劉介修

2011年11月30日 發表評論 閱讀評論

台大醫院誤植愛滋器官案,衛生署在完成調查報告中認定台大創傷醫學部主任柯文哲有疏失,應移付台北市衛生局懲戒,面臨停業、吊銷執照的懲罰。這項決議連參與調查報告的台灣醫療改革基金會都不願意背書,日前柯醫師受訪時表示:「大家都怕下台,那我就成為他們的台階好了。」

愛滋器官誤植事件發生至今,探究問題的方向始終圍繞著這起事件究竟是個別的人為疏失,還是系統性流程的設計瑕疵?將問題丟給個人疏失時,究竟是誰的問題?而如果是系統性流程設計的問題時,那又是誰應該負責?就這些問題,台大醫院、衛生署或者移植團隊之間,丟來丟去,搞得民眾愈來愈怒氣難消,看來不找個人出來當代罪羔羊,實在難平眾怒,重拾民眾信心。

那麼,為什麼找上柯文哲?柯文哲醫師是台灣重症加護醫學領域的權威,許多人因而稱其是「葉克膜醫師」。過去對於醫療事件總是有話直說,具有相當高的知名度。在這次台大醫院誤植愛滋器官事件中,表面上柯醫師是器官移植小組的召集人,團隊出現嚴重疏失,理應負責。不過要柯文哲負責到底所具有的象徵意義,也許更大於實質和對等的責任。

把問題丟給個人的疏失,似乎是最便宜行事的做法。如此一來,問題變得很簡單,制度設計沒有問題,自然也不會把(下台的)壓力不斷地向上延伸,只要把第一線處理事務的協調醫護人員教訓一番,或者全部換掉,問題就能解決,以後便不會發生。然而,幾乎所有人都不認為事情只是這樣,只能這樣。整個器官移植過程牽涉一連串的環節,各個環節都牽涉了繁複的流程設計,而制度設計的目的正是要防範造成嚴重後果的個人疏失。

顯而易見的,移植過程的重大疏失,實在很難歸咎於單一的個人,其牽涉了整個流程的設計,還有確實執行的狀況。諷刺的是,台大醫院每隔幾年便生出一堆文書資料,洋洋灑灑地說明其維護醫療品質的作為,總是在醫院評鑑中順利過關。更值得注意的是,這家百年老店,甚至還在不久之前,通過了 JCI 國際醫院評鑑,自鳴得意地大肆貼金。愛滋器官誤植事件所透露的,也許不只是單一、個別醫療行為流程的設計問題,也凸顯出醫療品質改善措施流於文書化、形式化的危機。換句話說,浪費了一堆紙張,花了醫護人員大量時間的文書作業,無助於實際醫

療行為和實質醫療品質的增進,可能只是白忙一場的公眾表演和自我欺騙。

器官移植牽涉了不同醫院體系之間的串接,除了各醫院之間第一線的協調與合作之外,衛生署作為主管機關,絕對難辭其咎。不過很遺憾地,至少目前為止,衛生署對於這次愛滋器官誤植事件,除了找齊各路人馬完成調查報告,以及猛烈砲火猛打台大醫院之外,實在很難讓人看出衛生署在應有的職責上,展開哪些自我提昇的作為。衛生署除了透過醫院評鑑,一手拿蘿蔔,一手拿長鞭之外,難道對於衛生醫療事務的協調,不能有點更積極、更完整的規劃嗎?

愛滋器官誤植是台灣重大的醫療疏失,甚至引起國際醫療衛生領域的關注。而這起事件不該只是一場互踢皮球找下台階的角力,或者繼續深陷文書化、形式化的醫療品質改善作為的自我欺騙。它除了牽涉個別醫院的醫療流程規劃與執行,同時也暴露出衛生主管機關長期以來,缺乏對衛生醫療事務協調上的消極卸責心態。

作者現為台大家醫科總醫師)

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