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【臺大醫訊第五刊】[行醫、刑醫?]專訪葛謹:兩個拒絕,一個不要!論醫事審議制度

訪談、撰稿/金寧煊

受訪者:葛謹老師

臺北榮民總醫院內科部臨床毒物科醫師、臺北醫法論壇聯絡人。著有《臺灣醫師制度與醫療糾紛案例評釋》。2005年驚見5位同學無辜被判刑,不但烙上「殺人犯」印記,還加上鉅額民事賠償。在「正當法律行為」與「犯罪行為」間沒有清楚界線,移送醫師刑事懲罰之程序又不嚴謹(要達到嚴格證明而非任意證明,更非自由心證而已)……震驚之餘只好潛心研究醫事法律及比較英國相關制度。

※何謂醫事審議?

1987年醫療法實施以後,法院在審理醫療糾紛案件時,因不具備醫學相關知識,須依賴衛生署下設的醫事審議委員會作鑑定,以探尋證據及認定疏失。先由檢察官蒐集病歷和護理紀錄,遞交醫審會,醫審會再將該全套卷證分予二個不同醫院(醫師)分別審閱並撰寫初審意見,接著先後至衛生署口頭報告。遇兩邊意見不一致時,則由醫審會內部的審查委員(較高階層的醫師)定奪。作成鑑定報告後,再由鑑定人向法官報告並接受法官詰問。該審議內容列為機密而不公布。

※醫事審議三大災難?

一、誘導詰問

乃詰問者對受詰問之供述者暗示其所希望之供述內容,而於「問話中含有答話」之詰問方式,依刑事訴訟法第166-1條第三項原則上禁止。1舉99年醫上字2號判決為例,法官詢問鑑定人:「有無較高壓氧治療更好之醫療方式?若有喉嚨潰瘍情形,是否適宜進行高壓氧治療?被告就此有無注意義務?被告就該死亡原因有無明顯過失?」顯有引導鑑定人順勢而答,附和其詞之弊。2

二、假設性問題

「假如該病人早三分鐘進行心肺復甦術,是否可延長其壽命?」、「假如該院有良好的心臟外科團隊協助,是否可避免病人死亡?」答案是模稜兩可的。原告律師或檢察官的問題裡可能包含所有「假設性的事實」,鑑定人再依據這些事實對法官陳述他的專家意見,十有八九會被法官採納,充作這些「事實」存在的直接證據3

三、以結果論斷過程

醫事審議係事後審查,與事前審查不同,應相當尊重醫師作決策當時的裁量權4。同一個問題可能有A、B兩種解決辦法,若在決策當時皆屬可行,則不應因醫師採取A辦法致預期外的結果,就事後諸葛地否定該醫師的決策。醫審委員常容易採取CPC5的標準當作犯罪標準;醫學評論當作醫事鑑定,易使法院誤認確有醫療疏失而為醫師敗訴之判決,這就是「醫醫相害」。6

若要醫界安心執業,應維護醫師尊嚴,醫事審議制度必須立即改革。改革之前,醫界初審委員應該覺醒,拒絕誘導詰問與假設性問題、避免以結果論斷過程,是謂「兩個拒絕、一個不要」

※英國怎麼做?

為了推行公醫制度,政府須和醫師公會妥協,因此後者享有很大的裁判權。醫師雖屬於公務員,卻具相當程度的自主性;GMC7的保障就是政府對醫界尊嚴的承諾。當醫療處置爭議發生時,GMC率先介入,以六個面向評估:fitness(適任)、health(醫師健康程度)、complaints(醫療申訴)、safety(醫院安全)、ethical(醫學倫理)和legal(醫事法律)。也就是說,對醫糾的處理採「行政優先」,可能是對犯錯醫師施以再教育、命其道歉、廢止執照或終身停業的行政懲戒。亦有可能走上法律途徑,但若GMC認為未達到serious professional misconduct時,則不可進入刑事訴訟。即便進入刑事訴訟,判刑機率仍低,一方面對整體醫療環境無幫助;二方面常無直接證據,使構成要件不該當。另外,GMC審理的過程須公開,網路上便可點閱,當事人醫師可作對質攻防、可聘小律師協助。

※臺灣如何可以更好?

一、確立「過失」概念

我國法院固守「應注意能注意而未注意」這般不明確的說法,應效法英國,依四項要點逐一審理:有無照顧責任(duty of care)、有無違反照顧義務(breach of standard of care)、損害與過失有無因果關係(causality)、損害之事實(damage)。細言之,僅被諮詢而未in charge的醫師,無照顧責任;依醫療常規,在眾多皆適用的方法中選取一種的醫師,無違反照顧義務;因果關係認定需依刑訴第154條以下採嚴格標準。只要以上四要點有一項不符,便認定被告無過失。過失概念的確立亦有助於無過失補償制度的推動。

二、審查細緻化

醫審會係據醫療法第八章而設,但未明文規定公開審查,故醫事鑑定常秘密進行,被告醫師除不能參與審理過程外,亦無法在庭上與鑑定人對質詰問。應仿效英國公開選任鑑定人之原則、公開審理、公開鑑定報告,甚至仿公訴檢察官制度不受被告反訴之意旨,設置公訴鑑定人在庭上對質,避免冤抑。8

另外,應尊重醫藥業之不可替代性、專業性,對被告醫師的判斷採取較低之審查密度(較寬鬆的審查標準)。對於各種影像檢查結果如X光片之事後判讀,應仿「真人列隊指認」程序,不得以單一圖片提供指認、不得對鑑定人進行誘導或暗示等,使鑑定人能無先見地,將心比心討論事實。9

※注釋

1. 參考最高法院96年度台上字第5489號刑事判決。

2. 參考「葛謹:誘導詰問──臺灣高等法院99年度醫上訴字第2號刑事判決評釋」。臺灣醫界2012;55:446-450.

3. 參考「Francis L. Wellman著/周幸、陳意文譯:交叉詢問的藝術」。商周1999:100-101。

4. 參考最高行政法院95年度判字第01239號。

5.臨床病理討論會(Clinical Pathological Conference, CPC)基本上先由臨床醫師分析死者之病症與診斷,然後公開討論,自病因、診斷、合併症、治療與死因,無所不及,最後由病理醫師報告解剖結果,應該為何種疾病,再討論治療是否適當的學習過程。係以促進醫學的相互激盪進而生醫學進步為宗旨的討論,不追究責任,故採最高標準避免錯誤。請參考「葉曙:病理卅三年」。臺北市,傳記文學;1982年3月:228頁。

6. 參考「王資竣:醫醫相害-臺灣高等法院100年度醫上訴字第6號刑事判決」。榮總學訊2012;183(7月):28-31.

7. 醫療執行委員會(General Medical Council, GMC)由12位醫療委員與12位非醫療委員組成。藉由適當之執業標準,保護、提升並維持公眾之衛生與安全。

8. 參考「葛謹:共同糾正歷史錯誤──不要再糊塗下去」。臺灣醫界2012;55:50-52.

9. 參考「蔡志奇、葛謹:列隊指認程序──臺灣臺北地方法院99年度醫字第66號民事判決讀後心得」。台北市醫師公會會刊2012;56-5:24-27。

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