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【醫訊第八刊】顯微鏡底下奧妙萬千,顯微鏡的背後…

受訪/med93袁章祖醫師 ;訪問、整理/med98金寧煊

受訪者小檔案

病理科住院醫師第一年(R1)

大一到大二時基於興趣輔修物理,考量轉系的阻力還是大些,且走物理偏基礎科學,不如醫學可以直接幫忙到人。大學期間申請二階段學程1而六年畢業,趕搭上舊制PGY2最後一屆,畢業後當完兵申請內科R1,服務期間再申請成為病理科R1。

選擇病理這一行

大四時覺得病理科醫師飽讀詩書,可以做最後診斷,有種說不出的帥氣。跟臨床相比,病理科有充裕的時間可以思索,不像臨床醫師需要做立即處置。我喜歡看圖說故事,所以曾考慮過影像科和皮膚科。皮膚科是因為選不上(我的成績是約在第20~40名),也不習慣接觸部分皮膚科病友,因為在和醫美重疊的領域不免有些像服務業,實習期間遇過病友會為了臉上的小痣跑來求診,然後擺出「付錢就是大爺」的架子。影像科的話,MRI太難懂了,黑跟白的影像,不如病理切片的顏色多采多姿;不太喜歡站在資訊的末端,仰賴自己不知道如何運作的機器,會讓人對自己下的判斷不放心。綜合上述,便選擇投入病理醫師的行列。

我們工作內容主要是處理檢體和判讀玻片。處理檢體會有許多複雜的步驟,以最簡單的瘜肉來說,外科醫師最害怕的是沒有切乾淨,所以我們在檢體的邊緣染色,想辦法在玻片上呈現我們需要的資訊。然後包cassette3,丟入脫水機,請技術員幫忙灌其他的化學成分,最後才用石蠟把檢體填成塊狀。先切一張H&E4給你,若你需要可再開醫令做其他特殊染色,切成玻片之後準備用顯微鏡看。一般認為處理檢體是技術人員就可做的事,但有些檢體很複雜,例如Whipple,你要認胰頭、總膽管和十二指腸的解剖構造;或者遇上骨頭你要知道在哪個面鋸骨,這些涉及病理知識的部分還是醫師親自操刀。

你想像不到的病理工作

大家都覺得病理很客觀,是最後診斷。其實,有時候不同主治醫師意見也會不同,比如當一個細胞開始惡性變化,其變化的程度並沒有一個非常絕對的數字化、客觀化標準以利區分;又或者診斷子宮惡性平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)的要件腫瘤壞死(tumor necrosis)的判定常常很困難,導致病理科醫師都得憑感覺或經驗認定,易摻雜許多主觀成分。最近幾年,很多人來申請病理科,當不了多久就離開。因為病理科不太接觸病人,工作也稍微單調,跟一般的醫師差很多。且二線科必須依附在醫院體系底下,難出走開診所。薪水應是所有科別的醫師中相對低的,因為我們不做可以額外向健保請求給付的procedure(如CV做stent、GI做endo5),一個病例就只算一個收入(別忘了,一個病例可能會被切成很多玻片,病理醫師須從不同玻片的不同角度仔細觀察,以免誤診)。算下來,一個月大約六萬元,升到VS則大約十萬。

以前整個病理部12位R,現在只剩5位,是因漸漸飽和而病理科學會開始縮減名額。因為臺大的外科系很會開刀,加上內科系的小切片檢體,一天約有兩百二十幾個,我分到其中六、七十個。大家以為病理科檢體多,做研究容易,但因為病理研究和臨床結果直接相關性比臨床科低,論文的點數低,造成升等慢。

病理科也有職業病。聽眼科醫師說,一個人的水晶體一輩子所能承受的光量是固定的。我們天天看顯微鏡,老了之後視力就衰退。我的確發現老病理醫師在看顯微鏡時,需要較強的光。另外,染色時,我們會接觸有機的化學毒物;製作切片時刀子銳利,麻煩的是被割到手還無法知道感染源來自何方,因同一把刀子不知切過多少檢體。

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結語

最後,我想跟學弟妹說,病理科跟大四的學習經驗很不一樣,許多人憑著大四的印象進來,發現不對然後跑走。大五如果自選病理科,其實學到的與大四相去不遠,建議對病理有興趣,可以PGY時來看看。病理科算是比較特別的科,生活方式和一般醫師有著天壤之別。※

 

註1/二階段學程:六年制的特殊學程,第一階段於大四至大六利用寒暑假上課而提早畢業,然後第二階段於內、外、或兒科訓練一年的學程。旨在減少大堂課而增加實作機會,強調「做中學(learning by doing)」。現該計劃已中止。

註2/Post Graduated Year(PGY):舊制為半年,畢業後先申請志願科別,再由該科安排住院醫師的第一年中有半年前往其他相關科別從事服務。如章祖申請內科,PGY也被分配在內科,當時三個月在內科、兩個月在社區、一個月在急診。現PGY已從R1的訓練過程獨立出來延長為一年。

註3/Cassette:含空洞的小匣子。

註4/H&E:最常見的染色方式,以eosin和hematoxylin染出細胞的結構以供辨識。

註5/臨床術語,CV為心血管科、stent為血管支架、GI為腸胃科、endo為內視鏡。

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