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【醫訊第八刊】愛在ER 醫療崩壞下選擇走自己的路──陳俊維醫師專訪

受訪/med87陳俊維醫師  訪問、整理/med00岩士傑

受訪者小檔案

臺灣大學醫學系畢業,現任臺大醫院急診部主治醫師。

近日毆打醫師的新聞鬧得沸沸揚揚,急診暴力的問題再次引起關注。急診算是個比較年輕的學科,國內外皆然,在臺灣,也是這一、二十年才有急診專科的出現。因為新,所以你可以說它不太穩定;也因為新,所以急診其實具有著其他科沒有的彈性和多樣性。這期醫訊很高興邀請到急診的陳俊維醫師為我們現身說法,希望能讓大家了解目前急診的處境,和幫助大家在生涯規劃上能更加順利!

急診─新興卻又廣泛的一門學科

「醫院裡沒人要管的事,都會給急診管;各科不願意管的病人,往往都在急診。」從119通報系統、臺北市新北市的911專線,甚至到登高賽、花博、世大運等,都是在急診醫師的工作範圍內。災難救援也是急診的其中一環,在921、南亞海嘯時,臺大醫院急診部都有出隊,前進災區提供第一線的救援。「你不只是位急診醫師,也可能同時是城市緊急應變的醫療指導醫師、國家救難隊的醫師,隨時都要準備出隊救援。你還要了解環境醫學,學會處理大量傷患……」對於急診醫師的工作,陳醫師覺得「很多事情其實是進急診之前想不到的,而臺大急診得天獨厚擁有這些資源,提供了很紮實的訓練!」訓練中有一部分是要到911分隊去,跟著出隊。每年都會進行毒化災的演習,他們搭起帳棚,穿著防護衣,訓練災害發生時的應變能力;也會到南投舉辦相關營隊。此外,從高山症、潛水伕病到蛇咬中毒,急診還是最專業的。

崩壞中的急診

自全民健保1995年實施之後,其廉價養成了民眾不管大病小病皆往大醫院跑的心態。對急診而言,民眾會認為已經花了相對一筆較高昂的錢,應該就要得到一切的治療和徹底的檢查;把醫療當做服務業,已經對急診生態產生很大的衝擊。少子化的現代,在疼愛小孩的心態下,小小的發燒感冒便要送大醫院,甚至臺北市政府還給予補助。談及此事,陳醫師語氣中帶有一點憤怒,和對現在健保造成急診的處境的無奈。醫療的廉價,使得醫療在民眾的心裡面不再是珍貴的資產。

柯文哲醫師前些日子才指出臺灣的健保不鼓勵民眾預防疾病,陳醫師認為健保不限制民眾到急診就醫,才造成這樣的結果。以東京帝大附屬醫院為例,一間和臺大醫院地位相仿的醫院,位在東京這人口超過千萬的都市裡,一年的急診量不到6000人。相較之下,臺大醫院一個月的急診量就達到7000人之譜。在東京帝大醫院,他們的急診只接受其他醫院處理的病患,這便是衛生署一直想要推動的「分級19轉診」制度,不同層級的醫院處理該處理、能處理的病患。在臺灣,我們的分級轉診制度是當病患到臺大醫院急診室掛號後,勸他們到其他醫院就診。「現在的民粹只要說一句有事你負責,這樣誰敢負責?這種情況下分級轉診根本建立不起來嘛!」

陳醫師認為,現在大眾關心的急診暴力、醫療糾紛,都是急診壅塞問題的延伸。急診不像門診醫師一樣,一個接著一個看;也不像病房醫師一樣,只要負責特定的幾位病患就好,是個隨時都會有患者進來,需要做治療的環境。急診擁擠造成了資源無法有效的分配,進而使得醫療糾紛的發生率提高,便是逼急診醫師出走的最大原因。日益增加的醫療糾紛使得很多急診醫師都改而從事防衛性醫療,做檢查、解釋都以自保為優先,也進一步造成了醫學的進步停滯不前。急診是社會安全的一部分,每當我們失去了一位急診醫師,不只是犧牲掉一部分病患的權益,更重要的是會造成社會安全出現破洞。「在事件裡,很多人都只看到一位急診醫師被打,但更多人沒想到的是,那這位醫師手上的其他病人怎麼辦!」

性格引領走向急診之路

講到為何會選急診,陳醫師認為是個性和生活習慣使然。他覺得自己是個容易睡不好的人,實習時在值班室裡幾乎無法享有真正的睡眠;而急診提供了不用連續長時間工作且不用值病房的環境,不用像有些科別值班32小時甚至到36小時。再加上自己比較喜歡接觸不一樣的病人,一位一位病人的接觸,會帶給自己比較大的feedback和refreshment。

最重要的是,急診,不比採用責任制的科別,上下班的時間非常明確。「我是一個喜歡明確的人,想著病人對我來說便是一種壓力,希望是種on/off的生活,上班開、下班關,能讓我很安心去調整我的時間!」

在急診室的生活,從了解前晚留下來的病人狀況開始,接下來便是面對如潮水般湧入的新患者。急診醫師一天可能面對50位病人,他的任務就是要揪出其中五位有生命危險、五位當下沒有看出來但一兩天後可能死亡的病患。醫師要將大部分心思花在這十位病人身上,其中五位要急救,而另外五位要好好檢查、找出病因。剩下的40位,約有五位需要住院,另外便是初步檢查治療完成就可以回家的,卻往往也是最沒耐心的病人。「急診醫師背負的責任就是要去救弱勢、已經快要死掉的病人,和應付最不滿的那些病人!」看似幽默的一句話,道出了急診目前處境的荒謬。

在急診的生涯裡,令他印象最深刻的是有位病人在急診室切腹自殺。病人躺在急診暫留區,身邊只有一個兄弟陪他。他兄弟買了西瓜和一把水果刀,準備要切給他吃。那位病患接著把他兄弟支開,恰巧有一位看護經過,他便請看護把圍廉拉起來,加上因為他是腫瘤轉移頸椎,所以不會感覺到痛楚。「當下看到十分shock,想說是誰混進來把我的病人『幹掉』。」從他的描述中,也反映出臺灣急診存在著過度開放的問題,在國外是沒辦法這樣自由進出的。

做出選擇前要先學會看得更遠

什麼樣的人適合當急診醫師呢?陳醫師舉例給大家參考:當病人失去心跳、失去呼吸送進來急診,急診醫師開始幫他施行CPR 急救,救起來了並插管,此時家屬應該在外面哭成一團。病患救起來後轉到加護病房,接著轉到普通病房然後出院,家屬會把花籃送到哪呢?當然是病房主治醫師那!花籃、水果、謝卡是屬於病房的,急診醫師沒有這種reward,只有當沒救起來時,家屬可能認為你的處置有瑕疵,要告你。「如果你想要的是那些reward,那你就不應該走急診!如果能享受病人從鬼門關救回來的成就,才有辦法走下去。」

雖然急診壓力大,但他的工時相對其他專科而言卻是較少的,一個月的工時約在200小時以下。像學妹兩三個月出國一次,擔任住院醫師時便去了上百個國家,最近還出了旅遊書。對於在這種高壓的生活下,陳醫師藉著偶爾出國、聽聽音樂、潛水紓解壓力,因為工時相對其他科較短,所以下班後有較多時間做自己想做的事。如果可以接受這樣的生活型態,也可以考慮走急診這一科。

對於目前的醫學生,他有兩個建議。

第一個建議:真的不要只看眼前的狀況,要去了解歷史的脈絡,了解背後的理路,了解時代的變動,從現在開始去觀察,並做出比較好的選擇。在這三四十年來,哪一個科熱門、賺不賺,像景氣一樣循環,受到政策和世界潮流的影響。在政策因素下,早期內外科是最搶手的,但當健保上路之後,皮膚科、眼科變得熱門,外科現在甚至招不到住院醫師。以他自己為例,當初剛要進急診時,他預期畢業時北部會沒有缺額,結果現在畢業後當到第二年主治醫師時,到處都有位置。急診醫師是個偏勞方的市場,可以選擇自己要到哪,很多醫院都要搶著收。「熱門的皮膚科現在有非常好嗎?真的有如想像能輕鬆生活賺大錢嗎?景氣是會循環的!」陳醫師道破現在很多醫學生選科時的盲點。

第二個建議:選擇適合自己性向的科別!如果你是天生就喜歡念醫學系,這樣念哪一專科都沒關係。如果不是的話,就好好謹慎去做選擇。幸運的是,醫學這個領域有非常多的專科,科與科之間的屬性變化很大,有些甚至是你想不到的科。在接觸每個科時,一定要抓緊機會去了解它。

在現在五大皆空的情況下,仍有待你我一起努力,以及政策的導正,讓整體環境慢慢好轉。縱使環境很糟,陳醫師樂觀的相信生命總是會找到自己的方向,也告誡我們別一味地跟隨潮流,而是要傾聽自己內心的聲音,跟著興趣走。在您閱讀醫訊的同時,陳俊維醫師或許正在臺大醫院裡,為了搶救一位重症的病患努力著。因為有這樣在惡劣環境下不輕易退縮的一群人,使我們的社會安全能更加完備。他們不只是醫師,更是穩定臺灣社會不可或缺的無名英雄!※

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