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【醫訊第八刊】優遊於胸腔內的一雙巧手 陳晉興醫師熟能生巧成頂尖的胸外之路

受訪/med75陳晉興教授  訪問、整理/med00岩士傑

受訪者小檔案

臺大醫學院臨床醫學研究所博士。歷經美國德州MDAnderson癌症中心研究員、臺大醫院雲林分院外科部及腫瘤醫學中心主任,現為臺灣胸腔暨心臟血管外科醫學會理事及臺大醫院實驗外科主任。曾榮獲臺大醫院傑出研究獎,今年並以氣胸新療法登上THELANCET雜誌。

2013年3月14號,臺大醫院第一會議室洋溢著一片欣喜。由醫學院院長楊泮池教授領軍的外科部、內科部、急診醫學部,及臨床試驗中心組成的研究團隊,在長達5年的臨床研究下,驗證了氣胸新療法,改寫國際治療準則,論文榮登醫學領域的權威THELANCET雜誌。

記者會上,有位被媒體團團包圍的醫師,正用不急不徐且充滿自信的語氣,向記者解釋氣胸的成因,和其背後治療的原理。他正是這個研究中最大的幕後功臣、臺灣胸腔外科領域的權威-陳晉興醫師,一個在病人眼中認真、親切的好醫師,以不斷的練習成就了領先全球的技術。

氣胸這個曾讓方大同、潘若迪等名人痛苦萬分的疾病,其中到底蘊含什麼樣的藝術?讓這項研究的最大推手,臺大氣胸治療權威陳晉興醫師,帶我們深入了解。

治療傳統的科學化成就氣胸治療新準則

「會做氣胸其實是有點陰錯陽差!」身為此篇論文的第一作者,陳醫師的回答有點出乎意料之外。當年他在出國進修之前,想寫點論文,那時打算做肺癌方面的研究,但因為在年輕醫師沒有什麼肺癌病例的限制下,轉而去整理氣胸的資料。發現臺大醫院在治療氣胸時,都會打一種抗生素──minocycline,進行肋膜沾粘。上PUBMED一查,發現國外沒人這樣做。陳醫師單純只是因為老師這樣做,就跟著做,而沒有什麼實證。於是在他博士班時,決定改做這個主題。他以兔子做動物實驗,這是一個考驗手藝的過程,胸腔鏡施行完之後不能讓牠去世,必須從兔子的反應了解術式的機制,和會造成病患強烈痛苦的缺點。

那為什麼要追加抗生素進行肋膜沾粘呢?早期氣胸都是施行開胸手術,而開胸會引起很嚴重的發炎反應,所以手術之後的復發率很低(0~1%),胸壁和肺壁沾粘的很厲害,幾乎不可能再開一次。後來發明了胸腔鏡手術後,雖然病患的傷口變小了,但卻發現氣胸復發率提高了(5~10%),後來大家開始想不同的方法來防止復發,肋膜磨擦術是一種、肋膜切除術是另一種,而臺大醫院是在術後在施打minocycline進行肋膜沾粘。

後來從2006年開始,臺大醫院和亞東醫院合作,進行大規模隨機臨床試驗,驗證minocycline肋膜沾粘對氣胸治療之效果。5年多下來,共收治了214位病患。研究結果顯示minocycline肋膜沾粘能有效降低氣胸復發機率(由49%降低至29%)及日後病人需接受手術治療之機率(由44%降低至29%)。

「我覺得在臺大醫院就要做study,因為就算你開了700台刀,雖然很多,但沒有人會記得你。」陳晉興醫師道出了自己雖然平時開刀很忙,但還是堅持撥出時間來做研究。他認為外科醫師不只是開刀,而應該要為這世界留下點什麼;如果能有一些新的發現、新的手術方法能造福病人,並把這些變成論文記錄下來,便能對這個領域有了一點貢獻。「在THELANCET的文章其實idea很簡單,只是以隨機分配臨床試驗,在內外科、急診的合作之下,將病人分成一組有接受抗生素肋膜沾粘和另一組沒有的,並作後續的追蹤。」

好處在於它簡單,又能成功地減少復發率。氣胸是個急診、內科、家醫科醫師都會遇到的疾病,這個方法不難,大家都可以學得來,而不一定要請到胸腔外科醫師,在人力不足的中小型醫院,如果沒有胸腔外科的專科醫師時,使用這個簡易而有效的治療方法,便可以造福更多的病人。而在美國這種開一次氣胸需要十萬美金的地方,如果只是打個抗生素,一支抗生素兩塊美金花費其實非常低廉,又可以有效的治療氣胸,防止復發後需要開刀龐大的醫療費用,對病患來講也是一件好事。如果成為國際醫療常規,將會為這領域帶來極大的改變。

緣份帶領步入胸腔外科藉苦練成就頂尖

當時在R2要選科時,胸腔外科還是個小科。那個時候只有兩位主治醫師:李元麒和陸希平醫師,覺得小小這樣一個科別氣氛不錯。加上李元麒醫師很照顧他,便決定走胸腔外科。陳醫師表示走這個科別就沒有想過輕鬆的生活,雖然很累但至少是自己有興趣的領域;很多時候我們都是因為老師或是學長姊的關係,而決定自己未來的科別。危險的是越來越多醫學生走醫學美容或比較輕鬆的科別,卻不是因為自己的興趣。

後來在到了主治醫師第二年時,臺大醫院補助出國進修,那時陳醫師覺得如果要去就要去最好的,便選擇到MD Anderson Cancer Center 洪明奇院士的實驗室做肺癌的研究。他建議有機會的人都能出國看看,雖然目前很多東西都可以利用網路或是影片學到,但出國是個可以增進視野的機會,「不要在這邊當井底之蛙!」陳老師篤定地說。

而在他行醫的生涯裡印象最深刻的不是名人病患,而是一個溫馨的故事。曾有位單親媽媽患了嚴重的癌症,已經在外院做過化療、手術,嚴重到因呼吸衰竭住到加護病房。她的兒子便央求陳醫師幫她開刀,因為媽媽只有一個,那時幾乎都要跪下來了。陳醫師便安排緊急手術,他還記得腫瘤非常大,甚至到要拿一個臉盆出來裝的地步。單親媽媽整個胸腔都是腫瘤,手術過程裡出血超過5000cc,是個困難且危險的手術,術後成功地讓他母親又多活了一年。陳醫師認為像這種在其他醫院都束手無策,送到臺大可以救回來的病例,證明了一個醫生的價值,也證明了臺大的價值和使命:接收其他醫學中心沒辦法處理的病例,做到其他人做不到的事情,完成應有的社會責任!

在氣胸治療之外,「我最得意的其實不是氣胸,而是免插管肺癌手術!」一開始的出發點是因為在做單邊肺部手術時,為了達到一邊肺呼吸而另一邊不呼吸的效果,需要插一個特殊的「雙管」呼吸內管,但這種管子很粗,對瘦小的東方女性容易造成傷害。起初摸索時,大家都不怎麼看好,加上不插管其實違反了麻醉科的原則,麻醉科最大的原則是保持穩固暢通的呼吸道,不插管不知道病人會不會突然就不能呼吸了。後來發現這種擔心是多餘的,到目前為止都沒有遇過這樣的病例,並在短時間內累積了400例免插管肺癌手術。這項手術目前在全世界只有臺大外科可以做到,陳醫師也曾受邀到中國進行示範,並發表多篇頂尖國際期刊。一個對病患好的初衷,加上不停的練習,成就了獨步全球的技術。

惡劣的環境下希望有心的學生可以挑戰自己

今年臺大醫院外科鬧人力荒,像內科、婦產科都有招滿,卻只有外科招不滿。健保使得環境越來越差,在民國82年時,他在省立臺北醫院第一年住院醫師就有百萬年收,現在根本賺不到這麼多。目前外科處境真的很辛苦,雖然收入不會比別人差,但風險高且要花很多時間和心血。因為工時長和醫療糾紛多的關係,讓許多住院醫師卻步。惡性循環之下,使得有些醫院缺乏住院醫師,主治醫師還要第一線值班,這對一個擁有家庭的醫師而言有很大的影響,所以造成大家都想選不用值班的科別,造成整個醫療生態越來越惡劣。

針對長工時的課題,陳醫師表示外科是很辛苦的一科,不但需要開刀,如果病人狀況不好可能整夜都要在旁照顧。雖然自己的工時很長,但因為做的是自己有興趣的東西,所以並不會覺得累。像他目前的業績已經超過了績效獎金頂點,多看病人薪水並不會再增加,但他仍然樂在其中,覺得那種被病人需要的感覺會帶來滿足,並促使自己繼續做下去,每個禮拜過著兩天整天門診和兩天手術的忙碌生活。

什麼樣的人適合走外科?陳醫師表示外科的特色在於得到的回饋是立即性的,就是病人的康復。同時也是極具挑戰性的:病人可能因為你而過世,也可能因為你從死亡邊緣回來。在面對病人家屬解釋病情時,會較大的壓力,若不會講話,就很容易引起醫療糾紛;想走外科,溝通能力和抗壓性是很重要的!

在目前競爭激烈的情況下想分食健保的人越來越多,當外科醫師可以維持溫飽,但卻不是個讓你賺大錢的選項。陳醫師認為現在大部分的醫學生都想做輕鬆的工作,但總不能每個人都跑去做醫美;高齡化的社會下,會有重症醫療的需求,還是要有理想、有抱負的人進來。雖然工作累,但成就感會很高。若有興趣,或遇到願意帶你的師長,不妨接受挑戰,來試試看自己行不行,而不要一開始就想走輕鬆的科別。

回想起行醫的初衷,陳醫師表示自己想做一個「Life Saving」的醫師,而不只想過輕鬆的生活。藉由後天的苦練,培養出胸外領域最靈巧、最讓人放心的一雙手,減低病人的痛苦,帶給病人更大的幸福。在這醫療崩壞的年代,臺大醫院四樓的開刀房裡,仍有這樣一個以病患為首要考量的醫師堅守著崗位,讓我們看見身為一名醫者應有的責任和價值。※

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