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【醫訊第十刊】尋找勞動價值貶抑的出口

受訪者/陽明103級陳秉暉;訪問、整理、攝影/med98金寧煊

◎北榮的外科文化

我在臺北榮民總醫院(北榮)實習。

每天早上大約五點多起床,趕在七點晨會前把團隊裡所有該換的藥都換完,如果當天是跟刀日,手腳得再加緊些。我們是隸屬於團隊而非病房的,一個團隊負責九至二十床,其中需要換藥的病友約占七至八成。不論是一般換藥還是困難換藥,通通得自己來。儘管病房裡值班的住院醫師(R)和專科護理師(NP)理論上可以幫忙,但在外科不成文的習俗裡面,因為我才是進過刀房瞭解病友的病情、手術過程的那個人,對於自己的病友,最好還是自己照顧,謝絕別的團隊「染指」。比方說,若我身在一般外科裡面的胰臟科團隊,那麼即便在一般外科病房裡遇到乳房科病友的詢問,我也只能請她找乳房科的醫師。北榮的文化很強調病友和團隊之間的連結,病友會「跟著主治醫師跑」;主治醫師(VS)當然也極少轉診給別人了。

不過,這樣的邏輯在主治醫師需要人力的時候,似乎不適用了。我不喜歡刀房,理論上跟完團隊裡的刀就可以回病房工作,但難免在跟刀日裡會被要求和其他Intern、住院醫師、總醫師(CR)一起「守刀房」。甲主治醫師下刀後,同一科但不同團隊的乙主治醫師會來搶甲留下的空房,安排他的病友進來,給總醫師操刀,自己則遊走於數間刀房,負責監督和指導手術進行。

同樣還是「理論上」,下刀之後我們會有時間回病房好好完成今天新進病友的病歷,偏偏大多數時候下刀就已經晚間八點鐘。通常主治醫師不太要求撰寫品質;因此先下班,擇日有空再補即可。雖然會補寫,心態上卻是把它當成一種常規、無聊的文書作業,加上一整天可能都在跟刀,根本沒時間到床邊看病友,憑護理紀錄就直接寫病歷了。在外科病房,專科護理師就是第一線,實際上常常也只有專科護理師留守[1];不過他們有時候把問題丟給人被困在刀房裡的住院醫師,住院醫師抽不開身,只好對著電話口頭下達醫囑。幸好外科病友通常沒有太複雜的內科問題,說實在地,因為刀量實在太大,導致年輕醫師們無暇學習,更遑論處理,真地太難的併發症就轉給加護病房。

更尷尬的狀況是,值班時收到急診轉來的急刀病友。而彼時值班的主治醫師、總醫師、住院醫師、Intern可能分別來自不同的團隊,也可能碰巧沒有專門負責這個急刀的次專科,但急刀是不得不收的,然後由總醫師開(主治醫師通常不會在醫院裡),術後交給主治醫師所屬的團隊來照顧。部分主治醫師認為並非自己的專長,不太會照顧,也不想照顧。曾經有位表現蜂窩性組織炎的病友,住院住一陣子後才被發現真正的根源是心臟衰竭,難怪一直上抗生素都未見好轉。過了三天,我不放心,登入電腦查詢該位病友的給藥紀錄,發現心臟衰竭的藥只給了一種[2]!深深體會到,在職場文化和工作量的雙重束縛下,是沒有醫療品質可言的。

◎推床、拉鉤和剪線

在刀房裡待上一整天,聽起來頗充實,但所作所為也不外乎雜事。手術開始前推床、手術進行中拉鉤、手術結束後剪線,有時連參與都沒有,就像個大五學生那樣在旁邊看。主治醫師每天有那麼多台刀,忙都忙不過來,怎麼可能讓你參與?願意教你,已經是一大恩賜了。遇過在推床半小時前(不是手術半小時前!)就把我們叫下來待命的主治醫師──無論我正在執行什麼醫療業務、無論我會不會因此晚下班──自己的時間不是時間,頗不受尊重的。

我在泌尿科的同學曾凌晨一點下刀,骨科的同學凌晨四點下刀也不稀奇,而他們當天其實都沒有值班,「理論上」晚上六點就可以下班休息才對。我發覺北榮外科有個陋習,就是把常規的刀排到滿載,沒有緩衝空間可容納急診刀,造成「沒那麼急」的急診病友必須待在急診,同一時間刀房裡進行的,往往是更不急的手術。製造出另一個問題是醫護人員的工時拉長:主治醫師明明曉得這個不急的手術排下去會使大家延後下班,非常累,但他們好像不把病友清掉,好像不把麻醉醫師、護理師、住院醫師和Intern不榨到乾掉不滿意似的。

如果從北榮成立的背景來思考,傳統上主治醫師們多數在外頭經營診所,把需要開刀的病友轉來北榮,利用這裡的設備、人力,把北榮當成工作站,哪有要和北榮共存共榮的意思?演變至今日,各科部各自為政,主治醫師仍享有諸多特權。比如麻醉科醫師認為不適合開刀的狀況,外科醫師可以堅持要開,「已經讓病友一整天不吃不喝了,不幫他開不是很沒醫德嗎?」又比如颱風天被主治醫師硬是留下來開常規刀的人力,其加班費都是由北榮支出。不斷衝高手術量並不會影響薪水多少,我不懂為何不能接受讓等不及的病友另尋高明?我猜想,可能是為了滿足自己的虛榮心吧。

[1]僅在較大的病房如一般外科,設有總值Intern,當日絕對不進刀房,負責病房裡面所有的雜事,但第一線照顧病友的仍然是專科護理師。

[2]以這位病友相當嚴重的病情而言,至少該用上ARB類、Spirolactone利尿劑、Venodilator和β-blocker類藥物。

 

平常就很晚下班,長此以往你會覺得不那麼累,相形也感受不到什麼叫作「值班」了。我們Intern只消忍受一個月成天很晚睡、很早起的生活,住院醫師得忍上好幾年,毫無個人時間可言!雖然習慣這樣的生活後,覺得並不緊繃,但總覺得無窮無盡──刀永遠開不完、藥永遠換不完、血永遠抽不完……有種把時間都送給醫院的感覺;有種好長一段時間沒有睡到七點才醒來的感覺。現在只有那種為了沒必要馬上開的刀留到凌晨會讓我生氣,其他的就算了。

◎我所知道北榮之外的狀況

我們的Intern從大六開始,為期兩年。在大六的九個月之中(九月初開學至隔年五月底)可以選擇赴外到各家有簽約的醫院去,完全不在三榮(北榮、中榮、高榮)實習是可能的,端看你的運氣與安排的技巧。像是胸腔科、骨科、神經內科與急診在我們的學習編制裡都算是小科,但非常非常累,我的許多同學盡可能搶高榮骨科或中榮骨科來抵掉北榮骨科的學分。我曾赴臺南奇美醫院的急診室實習,覺得很受尊重,活像個住院醫師,可以自己接病友看診,我也在那裡替病友裝上了我人生中第一次的氣管內管。去外面的世界看過之後,比較瞭解如何接觸病友,如果留在北榮一直做雜事,可能就無法提早成熟了。

聽在臺大的同學說,總醫師會在晚上值班時找出空檔,給住院醫師和Intern來場病例討論。對比之下,在北榮,Intern做的只有雜事,我們不用一線面對病人,學長姊下醫囑,我就遵從醫囑做處置。我們不用去處理病友血壓驟降、呼吸變喘之類的突發狀況,動腦都是住院醫師來,Intern只出勞力。事實上,病友數量太過龐大,要是給我們做第一線照顧,恐怕拖垮效率。

在病房裡結識幾位國防醫學院來的Intern,說北榮的狀況普遍比三軍總醫院好上許多,軍醫體系裡頭階級嚴明、工作負擔很重。大七和大六的學生都是Intern,要選擇去哪些科別,竟然是大七先把輕鬆的挑走,剩餘的再給大六。雖說是制度使然,但何苦如此「勞勞相逼」呢?

◎自我調適

當Intern很容易覺得自己沒有存在感;我因興趣做過勞動社會學分析的研究、帶過讀書會,工作之餘也參加「醫師勞動條件改革小組」倡議,深感最重要的還是體制改變。社會學的理論讓我知道哪裡出了問題,同時也明白勞動的價值,尋求在體制壓迫下的個人解脫。我如果一直覺得自己的工作不重要,我就會越來越和工作抽離。同樣一項處置,我可以把它當作惹人厭的雜事去做,也可以當作為病友好去做,我認為後者對病友來講較公平些。我們當然是很疲累,可是病友也是無辜的。舉個例子,推床本不是Intern該負責的、推床很惱人、推床這項工作被其他同事鄙視,但是沒有人負責推床,一家醫院也不可能運作。

常常覺得,我們勞動的成果轉移給了住院醫師,住院醫師轉給主治醫師,然後再由主治醫師轉給病友。破解這條食物鏈的唯一方式就是關心病友,建立專屬於我和病友之間的醫病關係,從病友和家屬身上得到直接的回饋。推床推得小心、換藥換得小心,能夠適時提醒學長姊漏掉的注意事項,病友和家屬也會感激我們。誠然,想法很「阿Q」,目前我也只能這樣要求自己,在體制改變之前能有暫時的出口。※

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