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【醫訊第十刊】青年醫師勞動筆記──專訪臺大醫院PGY賴佩幸

受訪者/陽明102級賴佩幸;訪問、整理/med99陳亮甫

編:從陽明醫學系畢業以後,就來到台大當PGY,進入新的臨床工作以來,都在進行著什麼樣的工作與訓練呢?

賴:目前是我PGY的第四個月,已經跑過急診科、雲林分院的社區內科與社區醫學三個項目,接下來這一年依序還會在經歷外科、婦產科、自選的神經科、小兒科以及總院的內科,基本上是與各科住院醫師平行作業的。

以第一個月的急診醫學來說,整個部門分為內科、外科、暫留區與急重症這幾個區域,工作的時間大部分是在內科或外科和主治醫師一樣進行病人的看診,或是在暫留區照顧病人;在內外科區是獨立作業,同時有一到三位住院醫師或PGY與一位主治醫師看診,有問題才尋求主治醫師的支援,在暫留區有專科護理師和其他住院醫師的協助,觀察病人接受治療後的狀況,適時調整治療方式,決定是可以恢復返家或是需要住院。急重症區處理的難度較高,例如檢傷分類第一類的病人,PGY比較少去碰觸到那個領域,也因此我沒有很多處理急重症病患的經驗。

第二個月起我來到台大雲林分院的內科部,每天早上七點半晨會,然後開始去看自己照顧的10-12位病患,決定是不是要調整處方、追加檢查。十點多開始照看今天住進醫院的新病人,大約六點多至七點才能下班。這中間其餘時間便是守在護理站,如果有主治醫師巡房要跟著過去,或是向前來詢問的病人家屬解釋病況。另外一個月要輪值六到七次班,若逢值班,則一個白班結束之後要繼續上小夜班和大夜班,一直到隔天早上接著新的一天白班,值班時間通常也都要接兩到四位門診或是急診轉來的新病人不等,視週末或是平日而定;值班時間一個人要面對80床病人,若遇狀況可以向待命的一位主治醫師求援。整體來講工作時間比較零碎,自己能掌握的少,而值班時間的確疲累許多。

這兩個月的社區醫學帶我們接觸許多社會機構,認識到不同的社會資源如何被使用與執行。例如老人的長照機構、日托機構與社區大學,或是新移民的基金會這一類的NGO,也有去過衛生所或是開業診所。平時沒有什麼真的要我們去完成的工作,就是在安排的時間去到機構進行參訪,會要求我們提交個案報告以及對健康議題的分析報告。

編:你如何評價在這幾科的工作與訓練內容?

賴:在急診科的那一個月,看診區大約工作8~10個小時,暫留區則是12個小時,沒有值班的問題且通常都能準時交班,同事之間會互相體諒,快要下班的時候不用再接新病人,將原本的病人交接給下一班即可,偶爾因為病人量多或是狀況複雜,才會有很晚下班的情形。一般的文書工作、請病人簽署同意書這一類的工作,在急診科還會有行政助理與護理師協助,不用花很多時間在這上面,可以專心進行診斷和治療。雖然是在急診科,但這樣的工作型態和內容比較會有自己的時間可以運用,這也是我會選擇申請急診科住院醫師的原因之一。相較之下,在社區內科的那一個月給我的感覺比較疲憊,除了值班之外,很多時候自己的時間會被拆的零碎,沒有自己能夠支配的太多時間,例如說,吃飯時間就只能在護理站小小的空間,遇到主治醫師剛好來巡房,或是病人家屬出現詢問病情,就一定要放下手邊的工作;下班時間也很難固定,有時鄰近交班時間,但病人突然出狀況,或是家人剛好來到,也不可能立刻脫身。這些和急診的工作模式很不一樣。

在急診室,當然也會遇到要求比較多或是情緒比較急躁的病人。但我覺得病人的不理性不一定是故意的,很可能是出於生理上嚴重的病痛,這個時候若是還帶著情緒去回應是不對的。我曾經遇到尿路結石的病人,他非常疼痛,完全找不到一個可以緩解的姿勢,不斷抱怨痛到要死掉了,希望醫師趕快替他治療。縱然如此,這時候依舊不能按照他所有的要求,我只能告訴他,我了解你很痛苦,但前面有比你更需要醫療資源的病患,請他再盡量等待。而隔天病人經過治療疼痛緩解了,再見到面時他就對自己昨晚的抱怨感到羞赧。

PGY的制度設計,是用來填補住院醫師的能力的,同時也是認為實習醫學生直接進入分科的臨床能力不足,我覺得這個方向明顯是錯的,因為這些能力應該在實習醫生時代就應該培養起來,雖然我覺得台灣的醫學系訓練未必能讓實習醫學生獲得足夠的能力。當然也有人覺得這是為了延緩醫師太早進入分科,但我覺得即使是為了要培養醫師的全科能力,難道花這一年的時間就足夠嗎?而這些全面性的部分,難道進到各分科之後就不用再注意了嗎?

編:許多人說,由於醫療環境的種種惡化,醫師這個職業已經失去原本的光環,不再是人人稱羨的職業,就這點來說你有什麼看法?

在七年前,我其實不是很想當醫師的,只是剛好考上並且符合家人期待,覺得這是穩定的工作就這麼進入醫學系。起先也有試著掙脫,往自己有興趣的物理學多做學習,直到後來發現這是門很抽象的學問才沒有繼續聽課,我還是比較喜歡實際一點的事物。到五年級當見習醫師之後才開始覺得醫學系有趣的所在,人與人互動有一些珍貴的微妙片段,你很難具體去描述那個感受,而當醫師是一個很特別的過程,除了治療、判斷的過程是有趣的理性思考,也讓我從一個很特別的角度去了解人和人之間的互動。

五年級進入臨床工作,當時看見病人是一個模糊但全觀的樣貌,但到了六七年級的實習醫師時代,許多的時間要用來執行被交代的零碎工作,看到的就只是症狀而不是一整個治療的全貌,直到當上PGY以後,必須開始思考一個病人的各種狀況,會問自己現在的治療對他來說是不是最適當的方式?他有沒有適當的Family support等等,這時候才又感覺看見屬於一個「人」的完整面目。

如果你期待醫生是一個可以賺大錢、名利雙收的職業,那你可能會失望,實際上雖然未必血汗,但確實是很辛苦,不如想像中的崇高,有時真的要去處理非常基礎的工作,縱使那可能是認知中很微小、很卑微的工作。我一直到現在都還會有點抽離,可能起先就沒有投入百分百的熱情,那反而會讓我更去珍惜這個職業帶給我的許多價值與體驗;未來不見得會一直當下去,或許就看自己可以在這個職業當中學到多少,或是支持到什麼時候。

對於眾人所說的醫療環境問題,舉凡五大皆空、健保問題、醫病關係惡化,我覺得這些都是真實的而且實際感受到的問題,但是目前也沒有看到明確的改善措施正在被進行。民眾態度不佳我想是某些人,不會全部都是這個樣子;而我特別想要點出的是健保給付制度的問題,例如說對於藥價給付的限制,很多時候讓醫生治療上難以下手,這對病人而言也不是好事,很可能需要自費才能夠真正得到他所需要的東西,如果現況無法獲得解決,那麼健保崩解的時候,很可能就得邁向一個越來越多人需要自費來取得醫療資源的時代。

醫療機構之間對於基層醫師的訓練也會有差異,我在其他區域醫院的同儕,由於病人症狀沒有那麼多變,所以有些教學只能侷限在lecture上,缺乏實際的接觸;而在非教學的時間,他們又需要處理太多的病人,或是在值班時經歷太多超過能力負荷範圍的工作,所以不僅是訓練的品質,睡眠品質以及平時能夠獲得的資源也是不如人意的。相較之下我覺得在台大的狀況就還好,雖然收入待遇不如其他醫院,但考量工作量與學習效果,還是比較令人滿意的。

編:大學時期去過其他醫院實習,也去過國外許多醫療院所,有什麼特別的感受?

我在學生時代去過北印度的國際衛生學習,也在美國經歷三個月的見習交流。我覺得國外醫學院對於醫學生的訓練方式與我們不同,他們會放手讓醫學生實際去接觸並且治療病人,而對於某些台灣習慣上視作基本功、要求基層醫師反覆操練的procedure,比如說導尿管、留置針,他們就交給更加熟練的技術人員去做。另外,他們有很不錯的個案管理制度,醫師不用去一一聯絡所有病房相關的事務,個案管理人員會針對病人的狀況去做聯繫和協調。也因為上述這些原因,他們有更多的時間可以進行學術方面的討論,並且進行基礎的研究。我想這是蠻值得我們思考學習的地方。※

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