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【醫訊第十刊】內科學的內容與方法-med93陳省吾

受訪者/med93陳省吾;訪問、整理/med02陳曦

◎為進一步了解內科學,請說明其內容與方法?

內科是最直接處理病友、面對病友的科,常常內科醫師要直接面對所有病情變化,要面對來自病友、來自家屬、(以及有時候)來自主治醫師的壓力,在訓練過程中,除了要能夠養成自己全方位處理病友的知識,也要培養好自己能夠說服別人、領導醫療團隊、掌握狀況變化的能力,在目前的醫療環境中的確讓許多人為之卻步,但是如果能夠在這領域順利成長,不僅較他科醫師能夠掌握照顧病友的方法,在處理問題方面也能夠更具膽識,往往也是成就感的來源。

傳統上內科學傾向藥物治療,而病友的症狀不斷千變萬化,因此擁有足夠的知識,能夠由病友的症狀,推論到正確的診斷並給予符合當今實證醫學觀念的治療就是內科學的精髓。不過近年來,內科醫師的「武器」越來越多,不再局限於傳統上的藥物治療,心臟科的心導管、腸胃科的內視鏡及燒灼、胸腔科的氣管鏡,各次專科的超音波,以及不斷發展中的腫瘤、血液……等方面,使內科學的層面越來越廣大,除了多了可以動手操作、一次解決疾病等類似外科的部分,也要不斷更新自己使自己能夠跟上潮流,因此現在內科醫師越來越不輕鬆了。

◎內科感覺就好吸引人喔,不過還是想問選擇內科的原因?

這個問題有點尷尬(笑),當然一方面是在大五到大七的見實習過程中,發現自己對於能夠逐漸以書本上的知識應用到臨床上感到十分開心,讓人有更進一步繼續增強自己照護病友能力的渴望;另一方面是在見實習過程中去了許多需要動刀的科別,發現自己實在無法久站,而且對於血淋淋的場面和電刀的場景雖然不排斥,但是也無法激起內心的興奮及好奇之心,每次一上刀就在倒數計時,切膽一台兩小時、切胃一台三小時……好痛苦(笑),因此在PGY的內科學三個月之中,確定自己還算可以接受身為內科住院醫師的生活,因此就決定選擇這一科了。

◎住院醫師(內科方面)的工作內容?

早上七點半到七點五十分會先到護理站(幾點到視最近睡眠時間夠不夠而定),來看一下病友,先口頭慰勞一下昨天值班的同事並稍微了解一下病房的狀況。早上八點至九點為晨會時間,此時主題每天不一致,有時是總醫師教學時間,有時是住院或實習醫師報告手上有趣的案例,有時是新的文獻選讀,總之晨會是讓大家增強內科學知識能力的大好機會。

九點半後就是真正的上班時間了,每天先看過自己手上的病友,看過最新的抽血報告和生命徵象,決定是否有需要處理的病情改變,是否有需要聯絡的檢查、需要解釋的家屬、以及需要其他專家給意見的會診。每天主治醫師都會查房,然而主治醫師的風格各異,有的主治醫師非常信任住院醫師,會給予絕大部分的醫療決策權而只負責提醒或給建議,有的主治醫師則習慣自己決定病友的治療。但台大醫院絕大部分的主治醫師都是親切而熱心教學的。

主治醫師查房時間長短因人而異,有的老師行程緊湊且門診、檢查室作業繁忙,因此查房精簡扼要,也有的老師十分熱心教學,看完一位病友,就會向身旁大五至大七的學弟妹細說病情與診斷、治療方式,有時查房會長達二、三個小時。

◎嗚哇,這樣會不會來不及完成該做的事呀?

有可能,不過由於老師為「不定時」查房,還是要先行完成今天新住院病友需做的治療與檢查或者會診。

待至下午兩、三點,將會進新的病友,此時得看過一輪,並提醒主治醫師。若此病友為老師帶進來的(認識),則向主治醫師詢問此次住院的治療目標以及注意事項;反之若病友是由急診收上來或是其他老師的,我們需要想辦法了解病友的病史,就病情及檢查結果擬定自己的診斷及治療計畫,並向他這一次的主治醫師報告。

以上事項約需一個半至兩小時,之後則繼續早上未完成的工作:排檢查、等查房、寫病歷,運氣好的話大概六、七點即可下班;但若老師查房查了兩、三個小時,病房主任又來查房的話,可能導致整個白天都無法做事,晚上就要主動加班(此情況很常見,但加班原因常是因為老師熱心教學,並非因為本身忙不過來。)

◎請問上班、下班情形?

運氣好的話可四天值一班。下班前要向當天值班的人報告自己手上的病友是否有病情不穩而晚上可能有突發狀況的,而值班的人則要值班到隔天早上八點,之後繼續上班。

各病房的值班醫師和總值班醫師,會在當天晚上聚集在一個小教室,討論哪一床的病友會有病情變化的可能。如果有疑難或感到棘手也可於此時提出,總值班醫師通常會親自去看病,嚴重者將被調至加護病房照顧,反之則會看看目前治療方式有無需改善之處。

◎這樣的開會通常持續多久呢?

依據總值班醫師的熱心程度而定。有些人會在討論後進行教學,並且點人問問題(通常對象為實習醫師以下),因此大概會從七點開到八點。

八點後會偷偷溜下去買晚餐,並暫時喘口氣躲起來吃東西(OS:為什麼呀XD?)。在台大晚上通常事情不多,忙白天沒做完的事,其他醫院晚上還會再進新病友;台大醫院因病床較滿,總醫師通常會於前一日擬訂隔天出院及入院的病友名單,因此通常新病友在中午前就會完成住院手續,下午以後才來的不多,晚上入院並不常見。

至於下班時間則是看人的個性而定:有的人會不斷惡性循環地極晚下班,有的人卻總能準時離開(大概六點)。但晚下班的原因通常並非因為忙碌,我自己平常下班時間約晚間八、九點,有時是留下來聊天或是處理瑣事。

◎處理病友的時間?

新病友約半小時至一小時,舊病友視情況而定:完全穩定者約十分鐘即可,需要做檢查者或是有狀況則較久,例如敗血性休克則需花兩、三個小時。因此每天早上到護理站的第一件事情,就是抬頭看白板看新住院病友名單。如果發現上頭是空的就可以偷笑,因為晚上六點就可以離開了~(笑)不過平均而言每天大概會進一個人,一天進兩個人的話會有點小累。

◎平常在醫院的生活有遇到有趣或印象深刻的事件嗎?

內科常常就是負責全面照護病友的科,因此時時就發現,有時病友的情況並非生物學上的疾病可以解釋,而是牽扯到家庭、家人,以及經濟、政策上的各種考量,其實對於單純覺得醫學有興趣而走內科的人來說,這些問題常常會造成許多困擾,(甚至是惱人)。但是多處理幾次,就可以開始體會到要如何在適當的時候說適當的話,並且做適當的事情,給病友、家屬(以及主治醫師)都可以放心而滿意的交代,有時想想這也是非常重要的訓練。

但「圓融做事」只能夠「盡量減低」自己再這方面的困擾。常常實習醫師或PGY學弟妹遭受病友質疑的部分自己會接手,和病友溝通到他們可以放心出院,這時也許會有一些成就感,但有時有些病友的狀況不好,很多平時不關心的親友會在此時跑出來,把所有事都推到醫療頭上,這時必須堅定立場回應,因為他們會以非專業角度(或根本狀況外)質疑你在哪個關節出錯。只能說,現在的醫療環境十分之險惡,能做的就是小心謹慎,確保自己盡量無疏漏之處。

◎醫療環境險惡,要如何改變現在的處境?

健保有部分原因。當醫師失去對於服務的訂價權(無法決定對於該項服務所制定的價碼),注定從此只能受制於人。但若能夠增進自己的能力,讓自己再該領域裡面有不可取代性,還是能夠爭回自己專業應該有的尊嚴(笑)

。但總之我對目前的醫療領域是失望的,在任何處置之前都需要小心再小心,適度的在某些情況下以防衛醫療為原則,才能在貢獻熱血之前先保護自己。

◎下班後的休閒娛樂與額外學習?

每兩三個星期會去爬郊外的小山,或是周末晚上和朋友出去吃飯聊天,學生時代的娛樂(玩吉他)則都荒廢了。

R1~R2是最沒有自由的時間,即使仍有時間去做額外的學習,通常會用來休,是念一念課內書。

◎成為住院醫師前,對住院醫師的想像與期待和實際上有無出入?

大五、大六就能稍微了解學長、姊的生活型態,但因為五點就下班了,所以也了解得並不透徹。待大七以後會開始值班、在各科學習,漸漸理解以後可能會面臨的生活,並開始想自己要走哪一科。

我以前對耳鼻喉科頗有興趣,但是終於知道會面對怎麼樣的生活就放棄了,因為工時太長、工作壓力過大。而內科雖然很忙,但也能學到最多東西。

◎對於未來的規劃?

現在也才R1>_<,不過出來可以考慮在基層、中型醫院或醫學中心服務。目前視情況而定,如果到了第二或第三年越來越累,也許考慮到基層單純看門診。內科的好處就是未來有極廣泛發展可能,看你想去醫學中心當教授,或者去地區醫院自己值班、收病友,或者開診所看門診……各種選擇都有,端看個人志向。

◎最後講一下想對學弟妹說的話吧!

大家都把醫學生的生活想像得太可怕,以為大一、大二以後就沒時間玩。但我覺得醫學生生涯最忙的是大三、四,大五、六才是玩最大的時期,所以想做的事情就快點去做,第一名和最後一名也沒有差很多。所以大一、二失去的時間,大五、六還可以補回來(笑)

學生時代較有發展空間,像現在(尤其走大科的住院醫師)都沒有自己的時間,所以要選擇自己真正有興趣的方向走。※

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