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【醫訊第九刊】醫學院大人物專訪 ―實習護生

2013年10月20日 發表評論 閱讀評論

受訪 /nur99 林晏汝、林冠芸;訪問、撰稿 /med98 金寧煊

過去的「醫學院大人物」專欄,我們為大家訪問到醫圖影印部蔡阿姨、杏園胖媽、解剖實驗室邵先生,希望能讓讀者更熟識平常就在身邊的人們以及他們的故事。這一刊我們將觸角伸入醫院,帶大家看看實習護生的成長軌跡,以及實習過程中的酸甜苦辣。

二年級下學期:邁入臨床

除了病理、藥理等基礎醫學課程外,於二下銜接本系核心科目的課程當屬「基本護理學與實習」,主要是著重護理專業觀念及護理技術的培養。學期的前半部分在臨床技能中心紮穩基本護理技術的馬步 :後半部分於臺大醫院透過實際參與臨床照護的實習經驗,以使我們理解照顧病友所需的基本護理知識與各項護理技術的原理、目的及操作程序, 同時學習初步評估病友生理、心理與社會的照顧需求。

實習會以分組的模式進行,每組實習內容略有不同,但多是臨床實作、會談雙軌並進。臨床實作大抵上包含替病友換藥給藥、身體舒適護理[1]、檢體收集與判讀[2] 等範圍很廣, 種類繁多。 而會談如何進行呢 ?在會談前我們會訂立一個會談目標 ,以協助我們在會談中收集資料以擬訂照護計畫:首次接觸後評估症狀控制、健康行為、調適型態等,也藉此了解病友的個別需求以提供個別化的指導,同時讓病友感覺生活是有價值的、有意義且有尊嚴,達到身心平衡 。[3]

老師會鼓勵我們在基護實習時,能多鼓起勇氣和病友相處,藉由對於單一個案深入的瞭解,加強我們對於該科病友相關生理病理的認識以及照護技巧的提升。若病友屬長期住院者,接觸的時間較長,更全面地了解進而調整照護目標與評估護理成效之外,同時我們也相當於在這段光陰,成為病友的陪伴者與 支持者。每週的臨床實習結束後,我們需繳交一份個案報告,架構上由個案基本資料、疾病診斷和「行為過程紀錄」組成:此紀錄撰寫我們與病友會談的實際內容,由老師批改後加以指導。在每一科實習,都要查找一至二篇的護理實務面的論文,接著對小組同學進行口頭讀書報告。基本護理學讓我們初步見識醫院的工作環境,也不脫學習的色彩。

註 1:身體舒適護理:包含口腔護理、床上洗髮、眼耳鼻護理、床上擦澡、女病友會陰沖洗、舒適臥位等等。

註 2:檢體收集與判讀:包含靜脈採血法、嬰兒腳底採血法、血液培養採血法、痰液檢體收集法、尿液檢體收集法 、肌酸酐廓清試驗、糞便檢體收集法、血糖機操作法等等 。

註 3:舉例來說,針對精神科的病友,我們可能會訂立「加強病友病識感」這個會談目標,然後在會談過程中 ,讓他們學習增強與現實的連結,以及對自己疾病的瞭解,同時在他們有改善的同時給予正向的鼓勵與支持。

三年級 :充實的內外產兒臨床訓練

整個三年級共要經歷過內外科一、內外科二、產科和兒科四大科 的訓練,若將一週的課表攤開來看,星期二和四實習一整天、 三早上上課、五早上實習下午上課:大三上星期一還有「身體檢查與評估」課。實習的時候,單位提供一位經訓練的護理師學姊擔任臨床教師,和系上老師共同帶領 五至八名學生,依個案病情的複雜程度和學生的能力 ,決定一名學生照護一名或者多名個案。上下班時間則是依單位有所不同, 舉例來說, 若單位是七點上班,我們就要提早約十至三十分鐘到 ,千萬不能遲到!到單位後可確認個案在不在單位、翻閱病歷以了解個案基本資料、病程和診斷目標、護理紀錄 (必須註記特殊狀況) 等等 ,之後和學姊交班。交班的方式主要是經由照護的護理師,告知下一班負責之護理師,關於病友目前情況或特殊注意事項。多數單位有交班單,可看交班單輔助:若 是連續性照顧, 可能僅須告知前兩班之情況 ,但若遇上不曾照顧過的或放假多天的護理師,則需要「重唱」。重唱是指將病友由入院經過、基本資料等整個從頭交班一遍,通常重唱花的時間也較久。交班意義 在於責任的劃界,交班後病友須全權由接班的護理師負責,但臨床上護理師們還是會互助,讓大夥能順利完成工作。

接著進行例行工作,量生命徵象 (vital sign)、備藥、給藥,看分配到的個案需要什麼樣的治療護理,都會由我們來完成。執行完畢後進行一系列紀錄填寫,像寫護理紀錄、點電子紀錄,再依個案所 需執行衛教(如說明藥 物作用、手術 注意事項、傷口照護等),期間也可進行會談或陪伴病友做一些復健練習。一連串事情下來,有時過於忙碌的個案幾乎少有休息的機會(護理站不能飲食,要抓準時 機上廁所或喝水)。午休時間則視個案治療處置進度而定,如果要送開刀房或所需的治療、檢查很多 ,排程很滿,就可能稍稍延誤用餐,但老師們會盡量讓我們在正常的時間內用餐完畢。而有些老師希望我們在某個時間把工作告一段落,然後集體用餐,較有一致性。實習雖然辛苦,但老師們更辛苦,尤其是老師通常都比我們還要晚吃飯,因為老師會陪伴較忙碌的同學完成所應完成的事項才會一起休息。且因為實習生的身分,我們的所作所為都需要老師們承擔,老師們更需花精力來確認執行的正確性和完整性,如此一來所受壓力更大。

基本來說,在實習過程中都是責任制,無論實習的時間或是工作內容,其中包含和老師及同學的meeting。上班期間就將份內該做的事情做完,然後大致上在三點半至四點半間交班給小夜,若事情無法在交班時間前完成, 則會先交班後,再去完成自己班內任務。而每週需繳交的個案報告 [4],是將實習過程中所學及和病患相處的情形,仔細地呈現。

也因為還是學生, 內外科一、內外科二、產科和兒科都有各自的期中及期末考,平均下來三至四週就得面臨一次大考。實習以外的見習包括,內外科會安排的刀房見習(學習刷手和巡迴護理師工作)、參觀洗腎中心、盲人重建院等:兒科則提供門診和加護病房見習、骨髓移植中心和社區永民發展中心參訪的機會。

註 4:含括個案資料簡介、治療處置、用藥與其藥理機制、家庭社會心理、疾病資料(如病因、病程、治療方法分類、副作用、影響因子)、護理計畫、行為過程紀錄、心得等等 。

三升四暑假:綜合臨床護理學實習一

俗稱「暑習」的一門課,利用暑假的時間, 進行兩週白班、 一週小夜、一週大夜,為期四週的臨床實習,一共三學分, 抵執照時數160 小時。

這次不再有老師跟著,而是直接在單位裡面讓學姊帶我們這批新人,學姊的個案就是我們的個案,至於我們要照護多少個案,就視個人能力而定。學姊的個案數,白班大約會落在五至八人、 小夜十二人左右、大夜十八至二十人,算是模擬日後從學校畢業, 出來工作的勞動環境。暑習之所以雜揉白班、小夜和大夜,主要還是為了在短時間內讓我們護生體驗過所有可能的情形。至於作業的部分,強度就比學期中稍低,只須繳交心得:但最大的不同之處在於,學期中同一個時間點只專心照護一位個案,所以有大好機會深入了解病情,而暑習中照護的個案數較多了以後,反而學習到如何安排時間及處理輕重緩急的技巧,同時也因為與醫護同仁更有機會來往,因此能學習加強與醫療人員團隊合作的方法及團隊間有效及正向溝通的模式,為日後繁忙的工作未雨綢繆。

實習中的歡笑與淚水

在各科實習的過程中,兒科是相對有趣的科別,在醫院的診治流程中,很多小朋友其實是排斥的,因此我們漸漸在實戰裡學會了要依據孩子們個性不同,給予不同的獎勵辦法。比如我會在靜脈留置管上貼大象貼紙,哄孩子說:「大象要喝水囉!」讓孩子在專注著大象喝水的空檔,靜靜完成留置管輸液而非大哭大鬧引發危險。總之,要用各種分散注意力和吸引小朋友的方法。

我們有人自己想遊戲、有人翻前人的論文。 玩偶常常派上用場, 「妳看!巧虎也會被打針啊!」:害怕聽診器的孩子,我們先聽玩偶才聽他,後來孩子甚至還跟我們搶聽診器聽玩偶呢。更進一步,我們會帶「治療性遊戲」讓孩子學會主動參與治療流程,比如一些吸入治療氣喘的方法。

另外我們其中一人曾經於內外科至本院安寧緩和病房實習過,對護生來說,這是一個較少有機會體驗的內科單位。安寧緩和病房是處莊嚴、承載了許多生命道理的所在。這裡的工作人員相當強調團隊合作,組成有志工、宗教師、社工師、心理師、護理師和醫師,於實習過程中進而涵養我們安寧緩和療護全人、全家、全程及全團隊照顧的理念。我印象最深刻的是我的第一位個案,一位罹患面部血管肉瘤(angiosarcoma)的老先生。因血管肉瘤蔓延使得視野受到遮蔽,漸漸地看不見了,並在生命末期出現譫妄(delirium)現象。實習過程中, 更多時候是與個案的家屬會談,透過其視角, 了解個案過去的生活,也藉此學習評估末期病友家屬的哀傷反應及家屬面對末期病友所需要的心理支持與照顧,是以往自己將視覺焦點放在個案身上所缺乏的經驗。老婆婆表示老先生曾在夜裡講夢話,說關公要來抓他,並且認為老先生會變成這樣的狀況都是老婆婆的錯,他淒厲地臭罵著老婆婆,使得老婆婆心情低落。此時我們能做的,就是開導並陪伴家屬、給予心理支持,說明按照病程或者疾病的表徵,病友正處於何種身心狀態,否則家屬往往會把病友講的話當真而受傷。

猶記老先生一直盼望有朝能再次看見自己的老伴,因此在老先生生日當天, 為了能夠幫助他完成願望,醫師決定嘗試使用無菌棉棒撐開血管肉瘤,試著協助他張開雙眼,最後成功了。只見他慌亂地在有限的視野裡面搜尋、緊抓住老伴的手,然後一直哭、一直哭。個案在隔日凌晨平靜地逝世了,病友斷氣後,通常聽力系統是最後一處失去感官功能的地方,所以我們可以向家屬建議,還有什麼想說的話,仍然可以同個案傾吐:甚至是在遺體護理的同時,帶著家屬一同進行,並且幫助家屬說出他們不曾對個案透露的敬愛。對我來說,能在此整合過去所學的醫學基礎學理知識及護理技能,應用於疾病末期病友照顧,同時參與醫療團隊運作,培養尊重病友及家屬個別性與獨特性照顧需求的態度,以自我察覺或反思個人於末期病友護理之成長,算是我在安寧病房最大的收穫吧。

接受挑戰,然後變得更強

趕個案報告時固然緊張兮兮,但心理壓力最大,還是被病友拒絕的時候。我曾經徘徊在病房門口長達十幾分鐘,猶豫該不該、以及應使用何種開場白走入。 單人房的空曠、面對面的尷尬所帶來的壓迫感尤甚。某些病友會因為之前有不愉快的護生照顧經驗而排斥:跟某些病友會有語言障礙待跨越,曾經焦慮得吃不下飯。其他的諸如醫院密閉空間的禁錮、地理位置加上幾近滿堂的課表難以選課、與校總區舊識的社交受到影響等等,在在都是實習生活的挑戰。

不過, 實習最有意義的地方在於,能夠非常幫助我們勾勒未來職涯的圖像。遇到不同的個案,個案的故事、病情和特質都不一樣,醫學知識以外,人生體驗也會多很多:這個世界上往往存在許許多多我們不太能接觸到的經歷,但醫院就是複雜社會的縮影。 不斷的會談練習下,我們正培養著同理心,也一次又一 次地面對倫理困境。家屬不同意的情況下,可否讓安寧病房的病友知道自己的病情?被家屬遺棄在醫院的阿伯,是否該請他出院?末期病友要不要放棄洗腎?青少年的病友若無法定代理人簽署同意書時該如何?問題是問不完的,挑戰也一個接著一個來,只能裝備好自己,向未知的長途出發。 ※

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