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【醫訊第十一刊】白袍下的血汗──醫勞筆記工作坊心得

整理/med02林自強

執起蛇杖前,絕大多數醫學生對醫師的工作缺乏認識。同一般民眾,大家想像中的醫師都是身負重任威風凜凜,舉手投足間主宰病人性命。殊不知,在成為鎂光燈下的焦點前,有一段充斥血汗的基層歲月。

這是一個杏林晦暗的時代——大至健保、醫療商業化、疏離的醫病關係、越發劇烈的醫療糾紛,小到成大實習醫師林彥廷連續值班過勞死、台大醫院誤植愛滋器官,都讓人不禁好奇——昔日光輝的白色巨塔怎麼了?

醫療是張錯綜複雜的網,上頭的種種問題各有牽連,糾纏不清,可謂剪不斷,理還亂。而由醫勞小組舉辦,為期兩天的『披上白袍的那一刻』工作坊,則帶我審視了巨網上離我們最近的議題——醫師過勞。

身為醫學生的你,知道未來每週要工作多久嗎?是勞基法規範的42小時?還是美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)規定的80小時?抑或衛生署評鑒標準的88小時?在傳統的值班制度下,醫師平均每週需要工作89.3小時[1]。況且,人命關天——醫師的工作是責任制的,並非下班時間到就可以立馬走人,而是須將工作處理告一段落,才能拖著疲憊的身軀歸家。這不可避免的加班,讓醫師每週需超時工作至100多個小時[2]。也許這還不是最壞的消息——對醫師而言,每三天值班一次才是最大的噩夢。何謂值班?就是從早上7點上班到下午5點後,還必須從5點值班到隔天早上7點。更令人絕望的是,你必須接著上第二天的班直到下午5點,才能帶著連續工作34小時的疲勞回家(而5點準時下班通常是不可能的夢想)。我們的未來不是醫龍,而是如此操勞。即使我們懷著懸壺濟世的心如鐵人般咬牙硬撐,但無形間病人已成為體制下的犧牲品。研究顯示,連續4週的繁重工作(值班4-6次)後,醫師的行為認知能力將等同血液酒精濃度0.04-0.05的酒醉者[3]。更可怕的是,醫師本身不會意識到這個變化!一個堅持認為自己沒醉的醉漢在病榻旁掌握病人生死,想想都令人不寒而慄。

不合理的工時制度,導致的是醫師與病人間的雙輸。我看到了醫療巨網上醫師過勞與醫病關係、醫療糾紛間難解的結。但這只是表面,抽絲剝繭還在繼續。

現代醫學已被高度專業化。在病人入院那一刻,就已經註定了被支解的命運。各科醫師眼中只有他們負責的病症部位。這去人化的切割是如此徹底——主治醫師、住院醫師、實習醫師、護理師的分工模式再將本就殘破的病人支離殆盡。然而將這些碎片加總,卻得不回一個『人』。至此,醫療最神聖的目的——醫治病『人』被無聲扼殺,死於體制的毒手。消失的人不僅病人,醫師在高度分工的制度下也淪為一部機械。疲勞麻木的眼中只有要放的管、要抽的血、要寫的病歷、要處理的症狀……高度重複性的工作讓他們不再關懷生命、不再關懷『人』,不再享有醫療帶來的喜悅,取而代之的是過勞的深深疲倦。

他們都被『異化』(Alienation)了。

異化不僅是疏離,不只是不再視病如親——異化是一種變質。這種感受分裂了醫師與病人,終會擴大到整個社會,讓醫院與病患間築起一堵隱形的隔閡。當今的醫療國度裡,各科別竭力築起自己的高塔,而高塔間總需要橋樑,上行下輸,讓療程順利進行。然而世人只仰望高塔,基底的橋樑只能在高塔的陰影下默默歎息。

在這向上仰望的世代,抽血、放管、換藥、拉鉤、縫針等基礎臨床操作,統統只是不重要的小事。從鬼門關逃出生天的病人,感激的只有高高在上的主治醫師。實習醫師無法從工作中獲得成就感,他們彷彿只是為了主治的光榮而存在。一開始投入臨床工作的熱血冷了下來。

 

過勞可怕,這種去人化的過勞更可怖。平日高度重複性的工作中遍尋不獲自身價值,而值班的夜裡無數次的電話響起,一而再的突然睡眠剝奪(Acute sleep deprivation)——醫師要如何有助人的喜悅?

然而醫師過勞在醫療巨網上牽涉的遠遠不止這些。

也許你會有疑問——既然醫師過勞存在已久,為何受剝削的基層醫師不起身反抗?

村上春樹曾言:我們都是一個個的人,也是面對名叫『體制』這堅固高牆的一顆顆蛋。興高采烈踏入醫學院的那天起,我們就已經成了『醫療內部化』高牆裡的一顆顆蛋。

醫學教育被內部階級所定義——只有通過修習學分、執照考試、種種訓練,才有資格披上白袍;之後順其自然地順從值班制度、分工模式……健保與薪資的制度更是醫師身上最重的桎梏。然而醫師沒有別的選擇,他們逃不出醫界這圈子。

救人是醫師的天職,為解決病人的症狀,醫師總是使出渾身解數攻克難關,在醫療的不確定性下一次次成功出招、治好病人。這解謎與得分似的過程,讓醫師享受得勝的成就感。奇難雜症是對醫師知識與技術的挑戰,作為出征者,醫師不斷精進自己,以攀上更高峰。

看似美好的正向回饋,讓醫師在治療病人時如同解開層層關卡,勞動成了一種遊戲。在成就感的支持下,冗長的工時彷彿也沒那麼難熬了。成功解決複雜的症狀有如打敗難纏的怪獸頭目,贏來學長姐們的讚賞和同儕敬佩的眼光,讓醫師有動力繼續把累人的遊戲玩下去。

某學長在成功搶救瀕死病人後,興沖沖地與同學分享。他沒想過得到的卻是同學的質疑:「既然病人如此嚴重、痛苦,為何沒想過讓他接受安寧療護——以支持性的療護緩和他的痛苦,令他免於種種的侵入性治療?」

學長愣住了——對呀,在鬼門關繞了一圈的病人現在只能癱在床上,空洞的眼神告訴人們他不覺得他比先前幸福。而學長在治療病人時,竟不曾留意到他作為『人』的存在,滿腦子只有各種數據與克服挑戰的意願。

沉迷遊戲令人廢寢忘食,而醫師們正頭也不回地朝這扭曲的道路奔去。無論是限於體制,還是沉迷般地賣命爆肝,他們毫不自覺,是故他們不曾想過反抗。剝開醫療遊戲表面的糖衣,它搾乾醫師和病人的醜陋機制暴露無遺。

再來不妨想想,為何醫師每天需要應對如此多病人?是醫師人數太少,還是病人人數太多?

 

醫師其實並不少——台灣約有40,000名醫師,且每年都有莘莘學子擠破頭想擠進醫學系的門檻。然而,40,000人中卻有1/4投身了醫學美容的領域。

而醫療機構也並非都處於飽和的邊緣。沒錯,林立的醫學中心床位常常面臨僧多粥少的狀況,相對下基層與社區醫療卻是如此乏人問津。

醫療資源並非不足,而是分配不均!

那為何病人如此多?是因為健保的廉宜將『不看白不看』的觀念植入了大眾的思想裡、提升了看病的慾望嗎?

無可否認,那是一個很直接的因素。但我們可以想深一些——從何時開始,我們將脫髮、更年期、懷孕、生產等自然過程當作需要醫療介入的事務?醫學越進步,我們對醫療越依賴,這就是所謂的健康?

在21世紀的今天,健康已被醫療化(Medicalization)。如專業社會學所述,醫界憑著對醫學知識的壟斷,重新定義何為醫療問題。民眾相信披著白袍的醫師是他們健康的把關者,於是本來非病的也成了病。而這正是所謂的文化醫源病(Cultural Iatrogenesis)。

另一隻黑手是醫療商業化,與健康醫療化一起,這兩隻巨手一塊將醫師推向過勞的命運。論件計酬的指定醫師費制度(Proportional Physician Fee)及健保論量計酬(Fee for Service)、總額制度(Global Budget)的給付方式,都讓醫師們走上衝業績的歧路。

非必要的醫療成了實習醫師永遠忙不完的工作;而在以利益為導向、醫師疲憊不堪的醫院裡,病人也不用期待得到妥善的照顧了。某學長曾無奈地說,值夜班時人力匱乏,只能從一堆病人中挑出即將爆炸的炸彈加以解決,其他的能拖則拖。帶著過勞的軀體找出炸彈,還要邊祈禱自己千萬別漏掉任何一個,原來這才是我們未來的生活。

然而有多少人關心醫師過勞的課題?人們總是要等到某個炸彈爆炸了,或是哪天某個實習醫師倒下,才會再拿起這一議題吵鬧一番,然後原封不動地放下。

工作坊的最後,我們討論了改善醫師工作環境的各種可能方法。

在短期內,醫院應效仿美國日夜獨立分班的制度,讓醫師不再值班至東方魚肚白還要揉著黑眼圈繼續奮鬥。而主治醫師們也應願意培養

NP(專業護理師),不僅減輕醫師負擔,也讓工作多年經驗老道的護理師得到肯定。再者,主治醫師、住院醫師對實習醫師的肯定與感謝,也能為這晦暗的工作添加幾筆色彩。

要真正解決醫師過勞的問題,除了治標更要治本。社會層面的問題需要各界的合力才能有所改進。減少醫療糾紛、推動社區醫療,讓醫界不再五大皆空,資源得以平均分配。此外,增廣民眾對醫學的認識,減少對醫療的依賴,以求真正的健康。

當然方法還有很多很多:安寧療護、減少無效醫療……然而最重要的是,醫師過勞這問題需要你我的關注。人多才有力量,才能為這緊貼我們的問題求解!

願明天醫師不再有黑眼圈。

參考資料:

12楊銘欽;黎伊帆;魏璽倫(2007).教學醫院主治醫師與住院醫師之工作時數與相關因素之研究

3陳秉暉(2013).白袍下的實習人生:看不見的八十小時:後記http://tinyurl.com/bj2n9sf

 

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