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【醫訊第十二刊】信賴小兒外科──有人可以愛、有事可以做、有希望可以期待

受訪/med60賴鴻緒主任;訪問/med98金寧煊、黃運財、孔孟馨;整理/med98金寧煊

賴鴻緒主任畢業於國立臺灣大學醫學系,後攻讀臨床醫學研究所,取得博士學位;更曾赴美國,分別在匹茲堡大學的臟器移植部及加州大學的小兒外科部擔任研究員。返台後,歷任小兒外科主任、小兒外科醫學會理事長、外科主任及外科醫學會理事長。今天《醫訊》很榮幸地邀請賴主任暢談小兒外科的點點滴滴。

小兒外科簡介

顧名思義,就是「小兒」與「外科」的結合,由專科醫師提供從新生兒至青少年的外科服務,內容包括診斷、治療及處理小兒的外科疾病;如先天性殘缺矯正手術、嚴重創傷、腫瘤診斷及手術、移植手術、內視鏡檢查及其他小兒手術[1]。賴主任解釋,兒外服務的對象相當於義務教育所涵蓋的範圍,義務教育越往後展延,表示國家的財政能支持越多兒童、青年的教育與健康;如我國設定在0至15歲、日本則在0至16歲、美國延伸至18歲,北歐國家甚至到21歲。不過,其中90%的小病友落在0至6歲的區間,大於6歲者「基本上都不太需要外科出馬。」至於疾病的種類,80%左右都算是簡單的當日手術,例如疝氣、睪丸固定、割包皮、皮下腫瘤等。心臟和腦除外,整形、腸胃、耳鼻喉等領域,以及最為人所熟知的連體嬰分割,兒外都是當仁不讓。

◎印象深刻的病例

最感人的,是一名十六歲的女孩兒。她因罕見疾病致無法行走,長期住在復健病房。她意識清楚,還能敲著鍵盤收發電子郵件,但營養不良,放鼻胃管放到鼻部潰爛、做胃造廔又因胃酸的腐蝕而疼痛。身在單親家庭,經濟狀況欠佳,她心疼清晨四點就要趕赴果菜市場討生活、又得風塵僕僕來醫院照顧她的父親,遂拜託賴主任替她開刀,「希望能死在手術台上,這樣父親就不會這麼辛苦。」賴主任當然不答應,未料當日稍晚她父親也來請託,「希望我女兒能死在手術台上,這樣她就不用再受疾病折磨。」賴主任依然拒絕了,但病家父女間的親情帶給他的感動,一直存在他心中。

最具挑戰性的,是為僅重432克的早產兒作腸道修補術,劃開薄如蟬翼的肚皮、仔細地在不到半公分粗的腸道上尋找破口,「東西都很小,你的手要很精巧;縫太鬆會漏、縫太緊會結疤。」小病友袖珍的身軀幾乎全蓋在無菌巾底下而看不到,麻醉科主任進刀房第一句話就問:「你們已經在開刀了嗎?」也因為小,點滴的劑量、麻醉藥物的劑量全都需調整為成人的百分之一以下,一小時僅僅灌注一毫升的低流速無疑是對儀器、對麻醉醫師的極大挑戰!幸好眾人通力合作下,小病友術後半個月開始排便,兩週後進食,雖然量不多,卻證明腸道通暢,手術算是成功[2]。

◎兒外的艱難與轉機

隨著少子化和產前檢查盛行的時代趨勢,兒外的病例數越來越少,也直接地衝擊到專科醫師的成長。如果把學習的步調畫成一條學習曲線,「兒外醫師要成熟,平均至少需要50台刀,可一年裡罕見的病例沒幾個。」而健保給付的分配及相對較長的訓練年限[3]讓年輕醫師視之畏途,加上兒外容額本身就不多,全臺灣目前真正在做兒外的主治醫師不到60位,研究醫師(fellow)每年則不超過5位。人少使得互相討論、揣摩的機會不多,發表論文的影響係數(Impact factor)也不高,間接影響到醫師在醫學中心的升遷。另外,在住院醫師人手不足的中小型醫院裡,年輕的主治醫師必須要值班。在臺大則是二線班,第一線Intern、PGY無法處理的,才會打電話求助於主治醫師;整體算起來,兒外醫師值班時必須處理的病例數,是和一般外科等量齊觀的。

差不多是從陳水扁擔任臺北市市長開始,政府開始重視兒童的健康安全。不久前我國兒童安全在外國機構的評比上不算很好,政府馬上通過在今年(2014)「成立」四家兒童醫院[4],並充作政績,大肆宣傳。而去年下半年開始,兒科和外科的健保給付都有加成,小兒外科兼具兒科和外科的特性,自然獲得雙料加成。不過,這樣的利多仍限制在健保總額的框架底下,小兒外科增加點數,其他科理所當然就被壓縮。

賴主任認為,盧森堡可以沒有小兒外科醫師,是因為他們的病友可開車到荷蘭開刀,臺灣沒有這樣的條件,因此提升本土兒外環境與醫師本身素質是非常重要的事。他曾提倡將罕見病例轉診到醫學中心,以便集中訓練專科醫師;或者好康逗相報讓醫師四處觀摩,儘管如此,或許是病例數不夠、或許是醫師的勞累,導致成效有限。倒是在院內,賴主任透過增加專科護理師、刀房護理師等輔助人力以及「Am off」值班隔日上午休息等制度,希望能創造對外科醫師友善的環境。可惜的是,訓練了不少年輕人,後來都離開了臺大,甚至離開了外科。

在病友這一端,「大人求診,會告訴你哪裡痛,你幫他開完刀,他會感謝你;」賴主任比較一般外科和小兒外科的不同:「小孩非但不配合你,你幫他開完刀,他看到你又哭了,家長在旁邊看了也不好受。」他進一步分析,兒外的病友家屬大多屬於年輕的爸媽,在職場上剛起步不久,面臨龐大的工作壓力;上司也多較難接受職員為了照顧小朋友的病情而請長假。種種原因,使得家長到了醫院,看見自己的小朋友深受疾病或治療的折磨,「大概很難給醫療團隊什麼好臉色看。」因此,除了歲月的累積以外,以愛心和耐心建立醫病之間的信任感非常重要。「沒有愛心就不會有耐心,沒有愛心就不要走小兒外科。」他會和鄰居聊天一樣,聊小孩長得像誰;作為虔誠的基督徒,也會在手術前替小病友們禱告。

◎對醫學生的建議

賴主任總結道:「無論你在哪一科,做一個人,要有人可以愛、有事可以做、有希望可以期待。」他舉史懷哲為例,史懷哲(Albert Schweitzer,1875-1965)出生於德法邊境,但選擇在中非加彭Lambaréné行醫,愛裡的人們。賴主任選擇愛小朋友們,因為小朋友很單純可愛,簡單的give me five就可以好高興。「每次和小朋友擊掌,我一定會倒退三步,讓小朋友覺得自己好厲害!」他繼續說,彷彿在勸眼前的年輕人加入外科的行列,「而且開刀很有成就感啊!外科是有事可以做的。」不過兒外的病例數少,需要較長時間的練習來彌補,「最重要的是有興趣,有興趣就不會在乎多這一兩年。」最後,他也提到,外科近幾年不斷努力提升專科醫師的勞動環境,包括輔助人力、Am off以及給付的增加;並且作為主任,他鼓勵外科醫師們以成功、進步的手術案例召開記者會,闖出一番名號,「外科還是有很多希望可以期待的!歡迎大家走外科!」※

參考資料及注釋:

1.美國小兒醫學會American Academy of Pediatrics,(2000)。

2.「360公克巴掌兒開刀救活」,吳慧芬報導,2004年4月6日。檢索日期:2014年5月13日。

3.五年一般外科的住院醫師訓練以及兩年小兒外科的研究醫師訓練。

4.衛生福利部於2014.4.3公布「兒童醫院設立申請案」審議結果,臺大醫院、臺北馬偕、中國醫大附設醫院、彰化基督教醫院等4家醫學中心可分設兒童醫院,今年就能正式掛牌。不過在此審議結果之前,所謂的兒童醫院,在台大早已以「兒童醫療大樓」的形式存在。

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