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【醫訊第十三刊】急急復急急──急診與急難醫學的大小事

2014年11月28日 發表評論 閱讀評論

受訪者/宋政晏先生;訪問、整理/med02 林自強

宋政晏宋大哥。

《醫訊》這次有幸訪問台大醫院的資深 EMT,宋政晏宋大哥。宋大哥本人也是 DMAT(臺北區緊急醫療應變中心)的種子教官。在訪問的過程中能感受到宋大哥對 EMT 工作的投入、熱忱以及期望,令筆者對身處第一線救人無數的 EMT肅然起敬。

祝融將夜幕點燃,腳下不時傳 來不安分的轟鳴。那一夜的高雄, 無法安寧。

人們的眸子裡映著焦慮、著急,而就近醫院裡的急診醫師,還有氣 爆現場的急難醫療救護隊,望著這 場死神的盛宴,摩拳擦掌,準備從 這饕餮嘴邊奪下一條條寶貴的性命。 雖然位置不同,他們眼底那股搖曳 的焦急、瞳孔深處因救人信念迸發 的熊熊火焰,都將寫就急診與急難 醫學上瑰麗的一頁。

急診醫學vs急難醫學

急診,以靜制動,醫療團隊在醫療資源完善的白色巨塔裡候命, 等著救護車和EMT將病患送到急救床上;急難,以動制動,救護隊主 動出擊,到災難現場施展渾身解數, 給予醫療支援。兩者看似都是向死 神做出挑釁,但它們在醫療概念上 卻有一個很大的區別。在實務操作 上,在急診中,檢傷分類裡最垂危的病人會得到最多的醫療資源,以 求病人逃出鬼門關;然而在急難現 場,最垂危的病人的優先順序反而 會被排到最後。

為何有如此迴異的安排?這要從急難醫學的本質談起。在筆者參 與的,由國家級災難醫療救護隊北 區執行中心所舉辦的第27梯次醫學生急難救助課程中,台大醫院急診 部的石富元醫師便清楚地定義了「災 難」。災難(Disaster)是指需要社區以外的資源協助才能應付的自 然或人為破壞,而伴隨著災難常常 出現的是大量傷患事件(Multiple Casualty Incident),意指災難造成的傷患人數過多,導致當地的醫 療系統無法以平常方式來處理。而 在台灣,通常取15人作為啟動急難醫學機制的分界點,但石醫師指出, 本質關鍵在於「無法以平常方式處 理」,各區醫療資源不一,不應一 概而論。

在災難肆虐的修羅場,醫療資源的供給往往緊張不足。因為資源 的匱乏,醫療團隊無力為每一位受 難者提供如平日般完善的救護,這 就是前文所謂的巨大區別。在這種 極端的情況下,只能要求每一分醫 療資源的效益最大化。於是這就使 救命的第一關——檢傷分類,存在著巨大的差別。

檢傷分類(Triage)字源法文動詞trier,其意為「去選擇、分類」。據台大醫院急診部劉士宏醫師分享, 檢傷分類的概念可追溯至拿破崙年 代 的 一 名 軍 醫 官 拉 雷(Dominique Jean Larrey),用以決定傷兵的醫療順序。檢傷也包括了當場的簡單 處置如消毒、止血,以維持傷患的 生命至進一步醫療。歷史走過南北 戰爭、一戰、二戰、寒戰、越戰, 無數英靈歸不去逐步換來檢傷的系 統化,後送時間也越來越短,戰爭 死亡率有了明顯的下降。不知後世 的士卒們在接受高質量的治療時, 可曾想過這是前人鮮血換來的庇蔭 呢?

而在今日醫療場域中的檢傷分類,病人會按傷重程度進行直觀的 顏色分類:從綠色的輕傷,到黃色 的中傷,到紅色的重傷,到黑色的 不治,一目瞭然。在醫院的急診中, 紅色病人會得到最多的醫療支持, 醫師護士EMT們都會上去搶救,希望 以 醫 學 的 力 量 把 病 人 拉 出 鬼 門 關;然而到了災難現場,紅色病人 卻因會消耗大量人力、時間與資源, 為求所有傷患的效益,只能忍痛將 他們排到最後,等有餘裕時才來處 理。哀哉!同人不同命,有時世事 就是如此的無可奈何。

這種無奈的急難檢傷分類稱為START(Simple Triage and Rapid Treatment),亦稱反向檢傷(與一般思路相反)。其實務操作上往往 會大聲呼問,要求能行走的傷患先 撤到一處,他們即被認定為綠色病 患,接著呼問傷患,要他們抬手, 能抬起者即為黃色,反之紅色或黑 色。俐落的分類後再行進一步確認, 而最終急救的順序會是黃↓綠↓紅。

急診室vs醫療站

我們已經知道,因為資源的有限性和追求效益的最大化,急診醫 學與急難醫學雖然只有一字之差, 可某些地方卻存在天淵之別,如檢 傷分類。由此可想而知,急難現場 的醫療環境,無論是空間結構,還 是設計思路,一定與醫院大大不同。

台大醫院急診部周維國醫師就為我們分享了災難現場醫療站設置的相關知識。當災難席捲這塊土地 之後,首先要考慮的問題就是需否 設 置 醫 療 站? 再 來 才 是 要 設 置 在 哪?最後要考慮的則是醫療站裡面 要放些什麼,即我們預期裡這醫療 站應有什麼樣的規模和功能?

典 型 的 醫 療 站 會 被 分 成 兩大 功 能 單 位, 即MOU(Medical operation unit) 和MSU(Medical support unit),前者包括接受區、檢傷分類區、急救區、治療區、後送區、屍體停放區;後者則包括配藥 區、醫藥器材供應區、檢驗區、行 政中心、聯絡中心、食物供應區、 廁所及沐浴區、人員休息區。八面 玲瓏的需求考量,讓醫療站有如五 臟俱全的麻雀,躍動的生命力灌溉 著奮鬥的醫護人員,以及不甘死神 決定的傷患。

0014

而急診醫學的空間配置我們則以台大醫院為例,特地採訪了EMT宋政晏先生。

根據宋大哥的親身經驗分享,身處醫療第一線的EMT在判斷需要後送急救時就會先聯絡醫院。當救 護車十萬火急把病人送到醫院時, 醫師護理師們早已接到廣播準備好 接手,這時也可以看到實習醫師和EMT們排成一列準備輪流進行胸外按壓,此外急診區也備有壓胸用機器。 整個情況可謂萬事俱備,只欠病人。

在台大醫院,病人會通過救護車通道長驅直入急診區,然後按狀 況被分配到外科三診、內科一二診、 或是重症區。而重症區裡有4床,分 別 是 圖 中 所T01、T02、T05、T06。因位置就近之故,通常會先使 用T01、T02( 一 二 ), 如 果一二區人滿才會使用三四區(T05、T06)。而在實務運作上,重症區時不時就會爆滿。宋大哥透露,急診甚 至有其「旺季」,比如農曆新年期 間,就較易爆滿,至於為何會存在 季節與病患數的正相關還有待分析 研究。宋大哥言,過去病床實在不夠時,甚至有病人被置於地面 進行急救,然而現行SOP已規定隨時要備有一空床以供不時 之需。雖然如此,重症區仍然 可能同時湧入多名病人導致滿 床,這時就會去借開刀房的轉 運病床來臨時使用。

醫院動線務求快求準:如果病人有緊急開刀的需求, 急診區就會聯絡刀房進行安 排。病人會通過ICU處的電梯直接送上刀房。而刀房也被系 統化地分為4個部分,分別是外站、病人轉運站、開刀房、 恢復室。整體而言,宋大哥表 示現行的SOP有清楚仔細的規定,而且在ACLS(高級心臟救命術)課程中非常強調此一 觀念,病人如何躺置、什麼人 員在什麼位置都有清晰的規 範,因此實務操作起來相當順 暢。

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國內外比一比

曾經在加拿大的醫院和西雅圖的救護車實習的宋大 哥,對於國內外的急診體系的 優劣頗有心得。他表示,國內外EMT確實存在不少差別,就養成而言,國內EMT目前是由TEMTA(社團法人中華經濟救護技術員協會)負責訓練,然 而在國外卻有著專業學校來負 責訓練。

而在空間配置上,宋大哥也指出了台灣軟硬體上需要改 進的地方。在硬體設備上,雖 然台大醫院同國外一般,設有 過卡系統,只允許急診部人員 出入急診區。但在實務運作 上,為貪圖進出的方便,系統 並沒有嚴格執行,急診區開放 至家屬都能通行無礙的程度, 實屬運作上的漏洞。

而國外的急診區嚴謹程度有如台灣的ICU,家屬只能在外等候。台灣的文化因素讓家 人都堅持守候在病人身旁,但 如此一來卻會阻礙作業的進 行,也干擾急診區的秩序,更 發生不少對醫護人員惡言相向 甚至毆打的事件。宋大哥認為 台灣急診界應向外學習,改善 自身的不足之處。

專訪宋政晏

為何選擇EMT這職業?

對於宋大哥而言,EMT這個生涯選擇,是從機緣到興趣 的歷程。他表示他過去生命 逝去相當的害怕,小時候甚至 連聽到死亡就會異常懼怕,可 說完全不能正視死亡。

那宋大哥究竟如何成為每天都要與死神打交道的EMT呢?他透露他自從接觸了游泳 救生的訓練,對救生這一領域 越來越有興趣,開始覺得有 能力去拯救生命是一件很有 意義的事。後來有機會就加入 了EMT團隊,並一直服務到現在。

宋大哥透露,台大醫院在90年間就開始實施雙軌救護,與119系統配合,每當119判斷事故現場有需求時就會通 知EMT出隊,雙管齊下搶救生命。他當時身屬台大首個可執 行現場插管的EMT隊伍,可說威風凜凜。對宋大哥而言,支 援他繼續投入EMT工作的最大動力是成就感,每當他竭盡所能,通過 插管給藥電擊等等方式將病人的心跳 找回後,成就感就會油然心生,帶領他 邁向下一個任務。

Role Model

談起急診界的先輩奠基者們,宋大哥可說是如數家珍,對台灣整個急診界 的發展都有清楚的瞭解。而其中不少前 輩們是他相當敬佩的,其中包括胡勝川 醫師。宋大哥表示胡醫師是台灣急診醫學的先行者,是第一位急診專科醫師, 也是第一位急診醫學部定教授,可謂是 台灣急診醫學之父。此外,宋大哥也有 提到,雖然台灣在79年間就有了EMT課程,但當時並未得到重視,到了85年間才有馬惠明醫師將其發展起來。

而影響他至深的人物則是他的學長──張志豪。他說這位張學長是當年輔大護理系的首屆畢業生,一生傳奇, 從參與EMT團隊救人無數,到今天在華航任職副機師,經歷讓筆者咂舌不已。 宋大哥表示,當年學長在他眼中簡直有 如神人,經驗豐富,能一眼判斷病人的 狀態,進而決定病人需要何等程度的 急救。而他自己在多年工作的砥礪後, 現在也已經達到當年學長的境界。他笑 言,有時家屬以為病人只是簡單的昏 倒,但他在門口一瞥就知病人已迫切需 要急救。

對於EMT的期許

宋大哥遺憾地表示,除了台大醫院,EMT團隊缺乏良好的發展,他們將自己限制為救護車的司機,不敢過於參 與急救工作。他認為既然身為醫療團隊 的一份子,就不該自我限縮,否則實在 相當可惜。

他也希望台灣的急診能向外國學習,讓 整個系統更加嚴謹和先進化,尤其是在 空間門禁管制等方面,他認為台灣仍需 努力進步。宋大哥也想對同學們說,在 學習的道路上要有堅持到底的精神。就 好比他當年從零開始,一路堅持走來, 到今天終於成為專業的EMT,只要堅持必定有所收穫。

後記

筆者原先就對急救和急難醫學有濃厚的興趣,也多次參與相關課程,獲 益良多。其實,台大、台大醫院、急難 醫療救護隊都會舉辦各種實用的訓練 或課程,在此推薦大家參加。其中台大 就有開設名為「民眾基本救護」的課 程,廣受好評。

在這次的採訪後,筆者對EMT的工作和急診體系有了更深一層的瞭解,心 中更加尊敬這些在第一線搶救病人們 的戰士們。希望急診界在這些有心之士 的努力下,能夠變得更好。※


EMT 小檔案

我們在前文中多次提到 EMT,救命第一線的戰士。那 EMT 究竟是什麼?他們都在做些什麼呢?

EMT 是 Emergency medical technician(緊急救護技術員)的縮寫,他們的職責主要包括駕駛救護車,以及第一線的急救工作。而 EMT 又依受訓時數和專業程度分為好幾個等級:

EMT1、EMT1+  這個等級的 EMT 可進行基本急救,包括生命徵象評估、CPR 等,其中 1+ 等級者可使用電擊器
EMT2、EMT2+ 此等級則可進行進階急救,可在醫護人員指導下進行侵入性動作、用藥、打針等
EMTP EMTP  可進行呼吸道的進階急救,其受訓過程包括理學、病理學、解剖學等訓練

要成為一位專業的 EMT,必須接受各式各樣的訓練,以期在各種緊急情況下都能迅速地做出正確的反應,這些訓練包括:

BLS Basic life support 由美國「生命之鏈」的概念發展而來,包括心肺復甦術、哈姆立克法與止血、包紮、固定、搬運等基本救護技術,同時也包括急救的概念
ACLS Advance Cardiac Life Support 高級心臟救命術,包括基本救命術、急性冠狀動脈症候群處理等
ETTC Emergency Trauma Training Course 急診創傷教育訓練,如創傷評估與處置、傷口處置與基本重要急救等

其中 BLS 是最為基礎的急救訓練,像是台大課外活動組舉辦的救護課程,就屬於 BLS 課程。而目前台灣是由 TEMTA(社團法人中華經濟救護技術員協會)負責 EMT 的職業訓練,確保嚴格的考核能讓學員們成為有能力與死神搏鬥的戰士。

EMT 的一天

除了大家周知的駕駛救護車、第一線急救工作之外,EMT 其實也會在醫院裡幫忙。他們穿梭於醫院的各個角落,讓急診的流程更為迅速流暢。

EMT 的工作可分為 3 班,早班、小夜班、大夜班。一天的開始是進行例行檢查,到約莫 10 點後便會在恢復室和休息室間協助運送病人,他們也會在急診站處理入院的病人,或是在檢傷站處理病人生命跡象的資本資料。總而言之,EMT 是按照情況需要而決定到哪一區幫忙。在醫院 9595 廣播時,若相關病人處於急診區以外,他們就會去幫忙把病人接過來。

基本上 EMT 的工作內容變化不大。而在工作中最常見到的症狀,受訪的宋大哥表示,在年輕人中以車禍為主;而在老年人中最常見的則是心臟方面的疾病。至於值班,在過去的制度下,每個月要值6 ~ 7 個大夜,而現在則換成輪月值夜班,可說非常辛苦。

EMT 必須保持清晰快速的反應,隨時待命,更要前往醫療第一線與死神搏鬥,對心神和體力而言都是很大的負擔。雖然工作生態艱辛,但宋大哥表示團隊中依然不乏女性,而且並非鳳毛麟角之屬。

宋大哥透露自己身處的團隊中就有好幾位女性,而據他所言,消防局 EMT 團隊中亦有女性的參與。而在國外 EMT 團隊中,女性的身影更是不會缺席。而女性占的比例,雖然沒有確切的統計數據,但每個EMT 小隊(10 ~ 20 多人)中都會有約莫 2 ~ 3 名女戰士。

身為醫療團隊的一員,EMT 的工作要求讓他們不得不犧牲一些天倫之樂。宋大哥坦誠,家庭生活多少會受一些影響,個人的時間除了要奉獻給工作,更要參加定期的在職訓練。但他還是會在工作與生活中尋找平衡點,比如與同事們協商,設法預先排出時間,進行家庭活動。

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