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【醫訊第十三刊】急診×生涯規劃──專訪翁德怡老師

2014年11月28日 發表評論 閱讀評論

受訪者/翁德怡老師;訪問、整理/med01 郭昱廷、游雅涵

擔架被火速地推進急診大廳內進行檢傷,在一旁的候診區與走廊擠滿正在等待的傷患與家屬,一張又一張滿載疲倦與憂慮的臉龐顧盼著。急診如戰 場,這正是我們對急診的第一印象,而在台大醫院中,急診科往往是少數未 能招滿住院醫師的科別,則是大家以往的刻板印象。然而這次訪問到急診科 醫師——翁德怡老師,在訪談的過程中卻推翻了許多我們原先對於從事急診科的認知與想像,而在此我們也記錄下老師所分享的內容,提供大家未來選 科的參考。

急診科生態簡介

一、排班制

一班12小時,沒有固定開始的時間,可能從早上七點到晚上七點, 也可能從晚上10點到隔天早上10點。每一家醫院有所不同,臺大醫 院目前是早上8:00到晚上8:00兩班制。

住院醫師時期一個月要值16~18班,新任主治醫師每個月約有12~14的臨床班,而資深主治醫師班數因 擔任較多教學及研究工作的考量, 會減少至每個月6~10班左右。(現在我們的住院醫師平均每個月上班 時間一班都在200小時左右,以每小時12小時計,每個月平均約16.6班。)

年輕主治醫師必須值較多的假日及夜班工作,但隨著資歷及年齡 的增加,臨床班數會逐漸減少,而 將工作重心轉向年輕醫師的教學, 將臨床照護的體力付出轉成醫學教 育的經驗輸出。

二、薪資

現在台大醫院改成底薪制加值班費再加績效獎金。底薪會隨著資 歷與職位而逐年調升,而每月值班 費則是以值班數乘以該班值班費之 總和(例如:平日夜班一班20700元;假日夜班一班23400元),除此之外還有每個月發放的績效獎金, 因此總收入主要是前述三項的總和。 如果拿國外急診醫師的收入排行作 為比較的話,在美國急診醫師收入 大概位於所有執業科別的中位數, 而台灣的急診醫師收入則相對位於 所有執業科別的前茅。大家要知道, 在美國急診科可是住院醫師申請熱 門排行榜中數一數二的熱門科別呢。

三、專科醫師要求

目前因為太缺急診專科醫師了,所以不限定一定是急診專科醫師才 可以在急診看診執業,只要是受過 訓練的各科專科醫師即可到急診部 門值班。(當然部分procedure無法執行)。臺大的小兒急診就由小兒專科醫師負責,不一定需要是急診專科才 能進入急診部門。然而在一般區域級醫院或 中重度急救責任醫院,醫療評鑑上都會要求 該急診部門的醫師中,至少要有一半以上醫 師為急診專科醫師,這也造成急診專科醫師 在台灣各級醫院間炙手可熱供不應求的情形。

先內/外科再到急診訓練?

急診、內科超級比一比

由於急診科在臺大醫院是相對年輕的科別(於民國82年設立),在運轉初期並非由急診專科訓練的醫師來擔任主治醫師,而是 由內、外科或其他科別醫師轉到急診部門, 之後再接受約兩年的專科訓練組成。(註: 急診專科訓練約4年,完成內外科專科醫師訓練者可抵部分訓練時程,因此只需再補2年急診住院醫師的訓練即可取得急診專科醫 師資格。)

「但是現在不會有人再有這條路了啦。」同樣身為完成內科專科訓練再轉急診部門的 翁德怡老師笑著說,因為受過內科訓練的人, 並不是那麼容易就能進入急診的步調,兩者 之間的差異可以從(表一)中窺見一斑。

老師強調,在急診室工作最具挑戰性,也是最具成就感的莫過於是「面對未知」: 不知道下一個病人會是什麼問題,所有判斷 都是從頭出發,做最全面性的思考評量。內科醫師剛到急診時,總是會覺得這樣粗略、 全面的診斷很可怕,但若習慣急診的步調和 思考模式,就會發現擔任急診醫師生活充滿 收穫,每天上班都是全新的挑戰。

表一:內科急診超級比一比

內科 急診
追求診斷正確性  100%,會思考過所有症狀才作出判斷,同時疾病鑑別偏重以流行病學盛行率高低作為診斷可能性考量 90%,強調掌握重要的症狀與徵候,優先排除雖然可能相對少見但第一時間處置有助於病患安全及改善預後的鑑別診斷,因此追求的是大方向的正確,並力求病人後續病程不會出現危險狀態
病人資訊多寡  習慣經過病人掛號或是家醫/急診的轉診,擅於整合所有資訊後做出詳細的判斷,特別是處理次專科方面的病症 習慣處理資訊量為零的病人,從病人主訴、症狀從頭開始診斷。擅於從蛛絲馬跡中抓出重點,排除危急診斷並給予立即之處置
以腹痛為例  腸胃次專科醫師:腸胃炎、消化性潰瘍、膽結石 優先排除急性心肌梗塞 ( 內科 ),或是腹部主動脈瘤破裂 ( 外科 ) 的可能性

適合當急診醫師的人格特質

那麼,由內科或外科轉入急診部門的醫師,在處事風格上與急診科有沒有差異呢? 大致來看,從內科過來的醫師在診斷上比較 仔細深入,但相對之下對於出現急性變化病 患之處置的效率可能沒有急診醫師高,特別 在面對多位病患同時需要進行處置時;而外 科與急診科在則在醫療決策上較為果決,而 且procedure做得非常快且好,特別是受過外科訓練的醫師在傷口縫合上的能力真的很 強。然而,並不是每一個人都適合成為一位 急診醫師,老師在此列舉出幾個急診醫師必 要的人格特質。

一、「不」能過度追求完美:如同上述(表一)中內科急診超級比一比,急診醫師 受限於時間壓力,就算資訊不充足也要果斷 作出決定。如果不能完美診斷就不安心而猶 豫不決的醫師,反而會錯失病患治療的黃金 時機,因此可能不適合急診。

二、對病人與家屬EQ要很高:急診壓力環伺,產生的糾紛很多,對於病患、家屬都 不能輕易動怒。「30秒的發洩可能要用30小時的溝通解釋才能挽救」,所以急 診醫師必須培養任何時候冷靜沉著 而不動怒的能力。

與家人關係

急診的工作形態很不同,要能讓家人理解、諒解,便是急診醫師 經營家庭關係的首要任務。尤其是 女性,在結婚之後較易被期待將生 活重心放在照顧家庭、教育小孩身 上。對於這方面的溝通,老師以急 診醫師的社會責任與人生哲理來說 服親人:

「這世界上,不是所有事情都能順著我們的意思發展,每件事情 都需要有人來把它做好。這世界上 若沒有值夜班與假日班的急診醫師, 這個時間有人生病又該如何?我們 不能總是自私的期待別人來完成這 些辛苦差事。」

無論是對親人或學生,老師展現的是一種「捨我其誰」的負責態 度。這種態度當然並非犧牲自我去 成就其他人的幸福便利;而是 重視我們身為醫生所具備的專業能力,懂得付出與回饋, 而非一味以自身立場思考。

急診的意義

按照採訪的慣例,會詢問老師有關執醫生涯中印象最深刻的事情。 對翁老師而言,執醫生涯裡印象最 深刻的不是病人的感謝,因為很少 人為感謝急診醫師,CPR救回來的病人,之後就去住加護病房接受後續 照顧了,很少人會記得當初第一線 當機立斷救你的急診醫師,所以翁 老師不記得也不會特別想去記住病 患的感謝,記得的往往是成功挽救 病患生命或診斷出其他醫院診斷不 出來的困難疾病的成就感。

在眾所周知的急診現場,大量的暫留病患是臺大急診的「特產」。 在這些暫留病患裡,體現的是這個 社會的小小縮影──老師表示,其實台灣的貧富差距很大。比起門診 病房,住院的病友在無形中已經經 過一層經濟能力上的篩選,因此只有急診室才能窺見台灣M型社會的全貌。急診醫師有時會服務到一些 趾高氣昂的達官貴人,但大多時候 服務的,卻是這個社會經濟能力中 低下階層的民眾。「我能夠同時看 見這個世界上最大與最小的一面。」 這也是老師喜歡急診的其中一個原 因。

老師回憶道,「我曾經為了幫助一位暫留病患住院,勸他補『少 少』一天一千六百元的差額,先住 進目前好不容易才空出的兩人病房, 再降轉為健保床。他回答我:『醫 生,你怎麼能叫我去住,我三個兒 子一天也賺不到一千六百元耶!』」 老師當下對於自己這麼天真無禮的 提議方式感到愧疚。

臺大醫院的暫留,往往是經濟弱勢民眾醫療的最後防線。我常常覺得無國界醫師非常偉大,但我 畢竟不夠偉大,無法拋棄家庭拋棄 在台灣的日子。所以,急診是渺小的我心目中的戰場。在急診看的越多,就越覺得什麼在疾病前富人窮 人都是平等的都是錯的,富人真的 可以花錢受到較好的照顧,買到健 康。雖然在急診也常常感受到無奈, 我們無法幫助所有病人,但也是這 份無力,讓我想要盡我所能幫助他 們。急診醫師在有限的空間,盡著最大的力量,而背負著沉重但光榮 的社會責任!

後記

經過這次訪談,老師為我們澄清不少我們對於急診的誤解,也為 我們介紹急診的生態與醫師生活形 態。擔任急診醫師當然辛苦,但也 有其價值、挑戰與獨特的社會意義。 既然也不能推測以後哪科發展較好, 祝福大家都能按照自己的個性、興 趣,在未來選到適合自己的科別, 享受工作、享受這份專業背負的所 有。※

 


 

急診迷思終結者!

急診迷思之一:急診科時間彈性,適合做醫學研究?

不一定!要看你想要做什麼樣的研究!

急診科別與內科、外科等科別最大不同在於「無法長期追蹤病人」,無法收病人檢體,失去在醫院做研究的優勢。所以,急診科別的研究大多是:

1. 急救相關,或是與急診臨床 procedure 相關的研究:研究方法多是 review 臨床收集的 data。

2. 完全與臨床、病人無關的基礎研究(例如翁德怡老師在法醫所進行毒物學研究)。

但急診上班自由,沒有要長期負責的病人,的確是進行研究的一大助益。

急診迷思之二:急診容易發生醫療糾紛

急診容易發生「糾紛」,而不是「醫療糾紛」!

急診因為處理緊急狀況的病患,病人與家屬情緒較不穩定,醫師溝通時間較短,沒有長期經營的信賴關係,而容易引起爭吵、肢體衝突等「糾紛」。但醫療糾紛並沒有大家想像那麼頻繁。(註:2000~2008 年醫療訴訟醫師被告科別比例:外科 26%,內科 21%,婦產科 16%,急診科 13%)。

急診迷思之三:急診醫師生活品質很差

「急診醫師非常自由喔~非常適合單身貴族(笑)」翁老師開心說到。就如同上述做研究,急診醫師最大好處就是值班時間彈性。也可以把班數集中,因此相對於需要看門診的其他醫師而言,有時可以放超過一周的長假。加上下班後可以全然沒有收住院病患持續照護的問題,不會有半夜被通知有收住院的病患出現特殊狀況需要處置的提心吊膽,其實應該說下班後的生活品質是非常好的。

就算是對於結婚的急診醫師,工作時間彈性也是有好處的。小孩子發燒生病等等緊急時候,可以調班處理。相對於其他科別,不需顧慮門診的問題。

所以如果要用兩句話分別形容急診醫師的生活,應該是「上班時掌握病患的存活,下班後決定自己的生活」,其實是相當貼切的。

急診迷思之四:急診很辛苦,醫師撐不下去很容易離開!?

急診住院醫師較少人申請,但申請進來當住院醫師之後就很少人離開了。急診醫師上班時壓力的確較大,這份壓力主要是來自於急診醫師自己對病患的責任感,少部分來自於病人或家屬有時不分青紅皂白指責的「糾紛」。老師再次強調:沒有下過錯誤診斷過的醫師一定是不需要看病人的醫師,這是任何擔任第一線病患治療的所有科別醫師都一樣的情形。但會出現重大疏失往往是因為在一連串的每個環節上都出了錯(通常會有人在某環節將錯誤救回來),造成應該可以注意避免的疏失卻沒有被發現,才會導致影響到病患治療的結果,因此實際上真正的醫療疏失在台大醫院是非常少見的。對於病患或家屬因為不了解所衍生的「糾紛」或「誤會」,急診醫師最重要的是表現出誠懇的態度及負責的說明!法官和檢察官也懂得臨床醫師特別是急診醫師的辛苦,不會因為病患家屬的無故興訟而亂逼走好醫師,急診醫師其實流動率真的不大。

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