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【醫訊第十三刊】大彙集!淺談22國急診概況

2014年11月28日 發表評論 閱讀評論

撰稿/med98 金寧煊

急診專科遲至1970年代才誕生,如今醫療長足進展,世界各國也不 斷地修正,以面對全新的挑戰。筆者試親身參訪、收集期刊論文、新 聞資料與各國醫學生的訪問,盡可 能呈現以下22國家/地區的急診概況與讀者分享。

中國:世界最大醫院[1-4]

四川大學華西醫院急診部擁有醫師85名,護理師和護工共242名,每年吞吐超過17萬人次。粗分為普通診斷區、觀察區、次級搶救區、 一級搶救區與急診加護病房。如同 中國多數醫院,華西採「四級預檢 分診」作檢傷分類。然而,大部分 人很不配合病史詢問和檢查,對指 引也漫不在乎。另一件特別的是, 因資源有限,除真正危急的病患, 醫師在確認家屬付款後才會施救。

或許是基層醫療系統的匱乏,也或許是世界最大醫院的名氣,居住在鄉村的病友們不遠千里來到華 西醫院,絡繹不絕。即使是觀察區, 也常將病友留待排除較嚴重的疾病 後才准許出院,一待可能就是數天 甚至數星期。為了要容納「滿出來」 的病友,有時將就著以兩張椅子並 排成床。二級搶救區配有30床、一級搶救區則「僅」有10床,但總是能找到承載更多病友的方法。病友 在一級搶救區穩定下來後,可能被 送到二級搶救區或急診加護病房進 一步觀察。急診加護病房則相當於 內外科加護病房的排隊等待區,包 含了15張一般床和1張貴賓床。

許多專科病房常因為面對床位周轉率、床位均次費用考核、一人多病、疑難重症等原因,不願 或不敢收治患者。任何一個 時點,在家或在急診等待住 院的病友就有3,000-5,000位之多。急診不但失去應有 功能,也「病房化」,造成 急診醫師的訓練偏向內科而 非全面地急診專業訓練。

與基層醫師人數不足矛盾的是,許多畢業生找不到工 作。因為薪水較差,醫學生 多不願前往鄉村。未完成訓 練或未取得正式執照的人員 就權充鄉村醫師,這其中也 包含使用草藥的江湖術士; 不信任感製造病友往大醫院 集中的惡性循環。對此,政 府安排鄉村醫師進入大醫院輪調,使他們也能累積臨床經驗。 大學醫院主治醫師也下鄉服務,希 望能減少民眾心目中城鄉差距。

勞動條件方面,中國醫院協會《醫院場所暴力傷醫情況》指出,2012年醫務人員受攻擊造成明顯損傷的醫院比例為63.7%,8.3%的醫院一年發生6次以上。中國青年報統計,在177篇醫患衝突事件的報導中,所涉科室排名第一位的正 是急診科(30篇)。另外,中國的醫師評價體系側重研究與教職的等 級,但急診起步較晚,相較別的專 科,研究平台低、選題少,以及繁 重的臨床工作,直接導致急診醫師 晉升困難,也直接關係到工資。錢 少事多風險高,逼使醫學生對急診 敬而遠之。

日本:轉診的失靈[5-6]

始於1970年大阪大學附屬醫院所開設的「特殊急診科」;1977年,政府以每百萬人為單位,在全國廣 設第三級的急診救護中心。原則上 有嚴格的分級轉診,但現實生活中 病友常跳過第一級的診所,逕自到第二級的一般住院;就連救護車也 是無差別地往第三級急診中心狂奔。 即便如此,東京大學附設醫院急診 室每日來診數也才在50位上下而已(亞東醫院的1/8)。

在二級醫院裡的急診室,資源有限,幸好也無須應付大量的病友。假日的時候,甚至也不是由急診專 科醫師看診。不僅是病友本身保障 不足,醫院也擔心不良處置結果導 致的法律糾紛而拒診。「盥回し(唸 法:Taraimawashi)」原意是「輪轉」,近來衍伸成「醫療人球」, 特別是兒童、老人、產婦以及街友。 有3-4%的急症病患需要救護車人員或原處置醫院打上超過半小時的電 話、問過四間以上的醫療機構才找 到收治的醫院。不過民情不同,部 分日人彆扭的個性使他們認為:晚 上應盡可能不叫救護車,以免打擾 別人;被拒診也是「真對不起增加 您的麻煩,我馬上換別間」。

醫師人力部分,急診專科醫師從2006年 的1,693位 成 長 到2010年 的3,035位 ; 而2010年 開 始,PGY-1(不分科住院醫師第一年)需在急診輪調3個月,份量與外科相同。除人力需求外,日本急診未來 面臨的問題尚有:缺乏完整劃一的 急診專科訓練、急診照護的醫學中 心化以及高齡化社會。隨著人口老 化,救護車所運送的非創傷病友數 目逐年增加。2008年,老年人口就佔了救護車運量的一半以上。

韓國:浴火而生[7-11]

1989年急診醫學會成立,1996年正式成為專科,至今已超過三百 位急診專科醫師投入第一線服務。

1994-1995年, 接 連 發 生 聖 水大橋斷裂、三豐百貨崩垮、大邱市 氣爆等重大災害,共造成1,750起傷亡,也促成了119系統的建立。驚人的韓式執行力,讓這套緊急救 援系統在1997年完成,就參與了臺灣921與土耳其大地震的救援以及2002年世足賽的支援工作。他們由「1339急救資訊中心」統一調派;其救護人員能夠接受醫學中心急診 室的遠端遙控,進行最初步的急救。1339中心甚至提供中英日韓四國語言的服務,只消撥打「1339」描述自己的症狀,就可得到明確的指示。

至於急診室本身,同日本一樣分為三級,但救護車有70-80%開往本就擁擠不堪的第三級醫學中心。 以位於首爾松坡區的醫學中心──牙山醫院為例,急診內部設有普通 診視區、一般急診、兒童急診、癌 症急診與急診加護病房。在擁擠的 牙山急診,當床數不夠時,只好將 就著把病友放在地板上急救插管(稱 作Tahng-intubation)。 而 急 診 加護病房並非總是處理嚴重病況,平 日只有一名住院醫師把守,說起來 也是讓病友在此排隊,等候進入內 外科加護病房。

其他方面,韓國醫保概念上幾乎雷同於臺灣健保,甚至(在醫療過程、檢驗處置上而非疾病項目上) 更包山包海。急診掛號費非常便宜, 約3400韓元,合新台幣約100元,使得急診醫師傾向用最少的資源來 診視病友。

新加坡:疏導的可能[12-15]

據衛生部資料,2012年六家政府重組醫院有78.5萬人次求醫;過去五年,每年以5.4%的速度增長,當中超過一半病情屬於輕微或中等。 以樟宜綜合醫院為例,每日平均候 診人數從2006年的383人增至2013年1月的463人,增幅達20%。季節性疾病如流感和登革熱肆虐時, 急診需求更是激增:H1N1期間,樟宜醫院每日有近800人求診。從掛號到就醫,檢傷最緊急的P1病友等候時間中位數是零,次緊急的P2是40分鐘,P3是80分鐘;在國大醫院,P3病友得等上兩三個小時。

急診人數最多是落在早上10時到晚上8時,和私人診所、綜合診療所營業時間重疊。因病友主觀認 為,到診所看病,最後還是會被轉 介到醫院掛急診;或要經由急診看 專科才能獲得政府補貼。而全年24小時開放的急診對某些人來說也是庇護所,例如孤獨老人、醉漢及打 架受傷的年輕人。

全國目前有17家24小時診所,但很多人並不知道。衛生部希望導 引更多人看家庭醫師。其中,社保 援助計畫讓持卡者以津貼價看家醫, 轉介專科時也能享有津貼。新模式 如社區保健中心和全科醫療診所也 陸續投入服務,讓家醫共用化驗和 診斷設備;或者允許家醫直接將病 友跳過急診部送住院。

急診本身則祭出門禁,規定每位病友只能由一名家屬陪同。對比 任何人暢行無阻的臺灣急診,輕症 病友依叫號進入診間。掛號處另有 跑馬燈告知輕症病友的推估等待時 間,甚至公布於網路。

費 用 部 分, 掛 號 基 本 費 是 星幣88-108元(約新台幣2100-2600元),依檢驗不同可能還得加價。 花用的是國民個人帳戶內的公積金, 用完額度就只能用家人的、沒用完 則可由子女繼承。

筆者親身走訪新加坡國大醫院,發現勸導輕症病友回歸基層診所的標語、海報隨處可見,各部門也編號,方便病友了解看診的流程,增加動線的流暢。

 美國:整合與居家[1,16-21]

1970年開始正式培訓急診醫師。

全美有160餘所培訓基地,須經美國醫學教育認證委員會(ACGME)審批和認證。美國急診科對患者只是 做純粹的初期診斷和治療,沒有病 房、加護病房、觀察室。迅速處理, 能看好的就出院;需轉診的就與其 他科室銜接。

十數年來,急診漸漸成為快速的診斷和治療中心,甚至因為其24/7的特性,被定位為社會安全網的一 環。人們造訪急診是理性的選擇, 除了希望得到更齊全的檢驗、更快 速的醫治和更簡便的住院管道外,也 可能出於他們在某個時空(如下班 時間)求助無門。超過50%的急性病患湧向佔全國醫師不到5%的急診科。1999年至2009年間,至急診求治的人數從每年1.08億增至1.24億(1968年時這個數字是0.44億);相較於整體醫療體系從8.41億增至11.3億(即平均每人每年就醫3.72次),成長幅度和比例都偏緩。統 計指出,全美每年在急診的使用上 耗費380億美元;同樣的疾病在急診處理可能比門診貴上2-5倍。因此,美國官辦的低收入醫療補助險 (Medicaid)正研擬拒絕對非急症病患的事後退款。但這樣就真的有用嗎?一篇收集了3.5萬筆病例的統計指出,最後被診斷出輕症的病 友,最初的症狀表現和其他88.7%的病友雷同。事先區分輕重有一定 難度,而由事後的診斷去決定退款 與否,似乎也不符正義法則。

論者謂:從最常跑急診、疾病最複雜的病友身上最有可能降低醫療 成本。這些人僅是全體病友的4.5-8%,卻耗用了21-28%的急診資源。因此應對措施不是去懲罰醫院、醫 師或病友,而是思考一套更完整的 照護管理。Denis A. Cortese提出包含了內科醫師、護理師、個管師、 社工師、營養師、物治師及居家看 護的整合性照護團隊,長期追蹤病 友, 並 透 過 先 進 的 通 訊 監 控、 聯 絡。1997年在德州即有Integrated Care Collaboration(ICC)先例,減少重複給藥與治療,顯著提升照 護 品 質。 另 一 方 面,「 在 宅 醫 院 (Hospital-at-home)」觀念興起,靠的是專業的醫師和高科技的儀器, 相較於同樣疾病的住院病友,在相 當或更好的滿意度下,竟可減省19%的成本。

Cortese的模式雖已被證實可以減少急診求醫次數(對病友來 說,可免除長途跋涉至醫院以及等待的困擾,也不會因為別無選擇而 湧進急診室),但如同ICC和在宅醫院,它們共通的問題就是與保險支付制度不相容,目前還很難適用Medicare或Medicaid的病友身上。

  Med01 游雅涵親身走訪史丹佛醫院,其頂樓有兩個停機坪可直達急診室,供急救直升機 (life flight) 起降。配有兩位經特殊受訓的護理師,能在危急時刻執行一些醫療行為,如簡易開刀。以舊金山空難 (2013) 為例,救護車全數出勤下,災難應變人員會調度直升機載送病患至更遠的醫院。
  而在史丹佛醫院的急診室,安檢門旁配有守衛,進去後先看到掛號區,再來是櫃台,旁邊由醫師進行檢傷。在人滿為患的時候,走道會有病床停靠,但並非常態。走道旁有critical care的病房,房內有兩間床。另外還有兩個負壓室。兒童急診裡有準備玩具、書籍以及 ipad,轉移注意力也安撫恐懼。牆上有小朋友共同創作的藝術品以及其他藝術品。

 


 

接著來介紹其他急診。

香港[22]

近年求診人次急升,由每月18萬人升至21萬,但人手不足,令前線醫護人員壓力大增;據香港急診 醫學會調查,70%受訪醫護表示,鑑於工作壓力大,在未來的1年內可能或一定離職。近90%表示對多不勝數的病友、近78%對工作間遇到的肢體或語言上的暴力感到壓力。

印度[23]

急診在印度是相當新興的科別,是由醫院附屬的檢傷站慢慢轉變而 來。能做專科訓練的大學醫院少於20間,因此急診醫師常由其他科的住院醫師或甚至未受住院醫師訓練 的一般科充任。公立醫院醫療資源 有限加上病友不好興訟,防衛性醫 療幾乎不可能。而相較公立醫院的 便宜和擁擠(病友們若不願共享一 張病床只好躺地上),私立醫院收 費極高但提供最新最快的服務。

印尼[24]

急診壅塞情形很常見,因為病患不分輕重皆湧入急診。今年(2014)始試辦檢傷分類,尚需評估成效。

埃及與摩洛哥[25]

城鄉差距明顯,開羅、卡薩布蘭卡有許多大醫院及充沛的醫師人 力,鄉間則常常發生急診室只營業 六小時或無醫師的窘境。無檢傷分 類,先到先看,不過病友並不習慣 排隊。公立醫院品質、速度皆較差, 有錢的患者傾向前往私立醫院求治。 常態固定有一位資歷五年以上的住 院醫師輪值,一般情形由資淺住院 醫師看診。

迦納[27]

仍在發展中,許多醫院甚至沒有設備完善的傷亡搶救區,也沒有 醫師把守,頂多是護理師及醫師助 理。以鄉間的小醫院來說,要替病 友做手術得靠救護車轉院至幾小時 車程以外的大醫院。而X光師在下班後就會關起手機,所以能做X光的時間只在早上九點至下午四點, 最好祈禱不要碰上停電。

南蘇丹[26]

以阿拉伯文化為主的北蘇丹和以傳統部落為主的南蘇丹長久以來 衝突不斷,21世紀的頭十年已經製造了2百萬人死亡。雖有許多區域醫院遍布南蘇丹國境,但醫護人員 大多未經訓練,且沒有電力、沒有 呼吸器、沒辦法全身麻醉……;儘 管如此,病友仍然蜂擁而至,凌晨 四點就在醫院外頭排隊,到傍晚六 點還看不到醫師者大有人在。

賽普勒斯[28]

從檢傷、看診到收住院,全權由住院醫師負責。除非是太複雜的 病患,才需電洽主治醫師支援。

斯洛維尼亞[29]

國家範圍不大,任何地點只需15分鐘車程即可抵大醫院。救護車上配有家醫科醫師,會依疾病嚴重 程度決定送往基層診所或醫學中心。 粗分為內科與外科,分別由內外科 的 住 院 醫 師 輪 值, 主 治 醫 師 則on call待命。2011年開始推動急診專科制度,專科訓練需時三年,因此 成效仍未知。

匈牙利[30]

急診算不上擁擠,因為內外科病房傾向盡可能地讓病友出院,不 回堵。2010年開始推動急診專科,整個國家不論是醫護、病友皆正在 習慣新制度。

捷克、斯洛伐克與波蘭[31]

沒有急診專科。每位國民皆有其 專 屬 的General Practitioner(GP),在醫院之前絕對地第一線負責病友的大小主訴。GP只在白天看診,對於夜間或者重大傷病如車 禍須乘坐救護車求治的病友,醫院設有緊急處理部門,將視病情的嚴 重程度、種類分派病友至不同的分 科收住院。急診僅僅像是輔助平時 醫療的不足。

義大利[32]

分為急診區與觀察區兩大部門。而檢傷分類分成五級,由輕到重為 白、藍、黃、綠、紅。最輕的白和 藍通常也最多病友,由住院醫師負 責;黃和綠稍嚴重些,由主治醫師 負責;紅色則有立即的生命危險, 由全部的醫師一起進行急救。工作 分為三班,早班八到二、午班二到 八、夜班八到八。因為人力充足, 故一位醫師一週只需值一次夜班, 並以兩個月為單位,在急診區與觀 察區輪調。

英國[33]

每 年 造 訪 人 次 從2008年 的15.4百萬增長至2012年的18.4百萬;其中急診醫師僅僅是給予醫療 意見而未施予藥物、手術治療者就 高達48%。不緊急的病患會排擠到醫療使用,因此英國已開始嚴格執行 未經內科醫師診視的病友不得逕自 赴急診就醫。新措施的成效仍未知。

瑞典[34-35]

第一線的家醫系統很完整;遇上急症,則電洽1177就醫指導中心統一分配。沒有專科,急診室近似 病房,以剛畢業尚未取得執照的實 習醫師為主,搭配內外科的住院醫 師。步調不快,除非窒息或出血, 必須等上5-7小時,才有希望得到高水準服務。

海地[36-40]

醫院在2010年的大地震中損毀泰半,重建工作至今仍在國際援助 下牛步前進。全國唯一的電腦斷層 儀位在太子港的Bernard Mevs醫院,但只朝九晚五地運作,有時受停電 拖累。醫師大多來自無國界組織。 多數病友在急診被快速地診視過, 然後留在檢傷帳篷裡觀察(急診室 僅3床)。救援也就地取材,例如以破掉的襯衫充當三角巾、紙板協 助固定。

綜觀世界各國,急診制度的運行或可反映其醫療資源、體系的完 足與否。資源缺乏的地區,甚至難 以負荷一名嚴重急性病痛的患者;而紮實執行分級轉診並擁有順暢急 救系統的地區,似乎面臨的急診壅 塞問題也較輕微,連帶地有較和緩 的急診室醫病關係。另外,還摻雜 了公/私立、城市/鄉村、西醫/民俗療法、民情與戰亂等因素,將急 診與醫療弄得更複雜,也更有待良好的變革,讓所有需要的患者都能公平、快速地享受到急診這道防線的保護。

參考資料:

[1] 「美國急診發展對中國的啟示」,醫學界雜誌。2014/09/30

[2] 「醫患血案背後的制度困局:急診科外科衝突多發」,中國網報導。2014/02/26

[3] 「四川大學華西醫院急診科簡介」,四川大學華西醫院官方網站。2013/12/18

[4] 「WEST CHINA HOSPITAL, CHENDU, CHINA」,ZUBAIR CHAO, MD。2012/08

[5] 「Emergency Medicine in Japan」,堀 進悟。2010/07/28

[6] 救急救命室 @ 日文 wiki http://ja.wikipedia.org/wiki/ 救急救命室

[7] 「Emergency department cancer unit and management of oncologic emergencies:

experience in Asan Medical Center.」,Ahn S et al.。2012/09

[8] 「ASAN HOSPITAL, SEOUL, SOUTH KOREA」,Joseph Kim。2012/08

[9] 「韓國:『醫療天堂』的光與影」,環球雜誌權香蘭。2012/04/09

[10] 「Medical Emergencies」,www.korea4expats.com。2012/03/09

[11] 「Prehospital and emergency department care in South Korea」,Sung-Hyuk Choi, MD, PhD et al.。2007/09

[12] 「中央醫院和綜合診療所 診費起價」,聯合早報網楊萌。2013/12/29

[13] 「新加坡:急診部病人六成不用急」,聯合早報網楊萌。2013/04/02

[14] 《他山之石》,劉立仁。2010/02/21

[15] 受訪者:新加坡醫學生 Jerold。

[16] 「A Health Care Encounter of the 21st Century」,Denis A. Cortese, MD。2013/11/13

[17] 「Overuse of Emergency Departments—Reply」,James G. Adams, MD。2013/06/26

[18] 「Emergency Department Overuse: Perceptions and Solutions」,James G. Adams, MD。

2013/03/20

[19] 「Comparison of Presenting Complaint vs Discharge Diagnosis for Identifying Nonemergency Emergency Department Visits」,Maria C.Raven, MD et al.。2013/03/20

[20] 「The Growing Role of Emergency Departments in Hospital Admissions」,Jeremiah D. Schuur, MD et al。2012/08/02

[21] 「National Reporting of Emergency Department Length of Stay: Challenges, Opportunities, and Risks」,Charles L. Emerman, MD。2012/02/01

[22] 「工作壓力大 香港 7 成急診室醫護人員擬年內離職」,鉅亨網編輯查淑妝。 2012/05/21

[23] 「ZUBAIR CHAO’S ROTATION IN CALICUT & KOLKATA, INDIA」,ZUBAIR CHAO。2013

[24] 受訪者:印尼醫學生 Fadli。

[25] 受訪者:埃及醫學生 Mahmoud、摩洛哥醫學生 Mehdi。

[26] 「JOSH SKAGG’S MISSION TRIP TO SOUTH SUDAN」,JOSH SKAGG。2013/02

[27] 「NATHAN RAMSEY’S TRIP TO GHANA」,Nathan Ramsey。2010/10

[28] 受訪者:賽普勒斯醫學生 Christiana。

[29] 受訪者:斯洛維尼亞醫學生 Aljoša。

[30] 受訪者:匈牙利醫學生 Nándor。

[31] 受訪者:捷克醫學生 Kateřina、波蘭醫學生 Dagny。

[32] 受訪者:義大利醫學生 Federica。

[33] 「Overuse of Emergency Departments」,Thomas E. Cowling, MPH et al.。 2013/06/26

[34] 受訪者:瑞典醫學生 Emil、Med98 林繼宇。

[35] 「The Truth About SwedenCare」,Klaus Bernpaintner。2013/07/10

[36] 「HAITI」,SCOTT KURPIEL, MD。2013/03

[37] 「HAITI」,JON VIRKLER, MD。2012

[38] 「Two hospitals in Haiti tell very different stories」,Jean Pharés Jérôme。2012/12/28

[39] 「Hospital Bernard Mevs Project Medishare receives CT Scanner」,Project Medishare。2011

[40] 「Bernard Mevs, a Tiny Hospital Founded by Floridians, May Be Haiti’s Best Hope」,Michael E. Miller。2011/07/07

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